Остановка сердца при операции dikils.ru

Остановка сердца при операции

Остановленное сердце

Для хирургического вмешательства сердце необходимо на время остановить: ведь бьющееся и выбрасывающее кровь в сосуды сердце оперировать невозможно.

Интерьер современной операционной сегодня невозможно представить без аппарата искусственного кровообращения – АИК. Появившись в конце 50-х годов, он прочно вошел в практику кардиохирургии. На те несколько часов, которые продолжается операция, сердце и легкие пациента отданы во власть этой умной машины.

Врожденные и приобретенные пороки сердца сегодня встречаются все чаще. Терапевтические методы лечения во многих случаях помочь бессильны, поэтому пальма первенства принадлежит хирургии.

Что такое порок сердца?

Что же такое порок сердца? Обобщая, можно ответить так: это нарушение строения сердца, которое приводит к изменению строгой схемы движения потоков крови внутри него. Обычно эта схема неукоснительно «выполняется» у здорового человека, и малейшие ее нарушения сказываются на всем организме. Как известно, сердце состоит из четырех сообщающихся между собой полостей: двух предсердий и двух желудочков. Между предсердиями, так же как и между желудочками сердца, существуют перегородки. В здоровом сердце они препятствуют перетеканию крови из левых предсердия и желудочка соответственно в правые. Но если есть дефекты в этих перегородках, часть крови начнет перетекать в правый желудочек. За счет этого уменьшается напор крови, который левый желудочек выбрасывает в аорту (оттуда она разносится по всему телу). В результате ухудшается кровоснабжение всего организма. В правом желудочке возрастает давление, что способствует увеличению его объема, утолщению мышечного слоя его стенок.

Чем опасен порок сердца?

Все это неотвратимо приводит к хронической сердечной недостаточности и сказывается на других органах. Изменяются и сосуды легких: постоянно сопротивляясь повышению давления, они становятся жесткими, теряют эластичность. Нарушается и насыщение крови кислородом. У человека появляется одышка, отеки ног или туловища, посинение кожи и слизистых оболочек (цианоз). Все это — следствие дефекта в перегородке сердца.

Этого можно избежать, если вовремя провести операцию, восстанавливающую сердечную перегородку. Но для хирургического вмешательства сердце необходимо на время остановить: ведь бьющееся и выбрасывающее кровь в сосуды сердце оперировать невозможно. Сначала пытались решить эту проблему с помощью искусственного охлаждения тела пациента до 30 градусов Цельсия. Это позволяет на очень короткое время выключить сердце из кровообращения, поскольку при уменьшении температуры тела до 30 градусов потребность организма в кислороде уменьшается почти наполовину, и поэтому он может перенести короткую — на 15-20 минут – остановку сердца. Этого времени вполне достаточно, когда нужно наложить несколько швов для устранения незначительного порока сердца.

Как врачи останавливают сердце во время операции?

Перед началом операции пациента, находящегося под наркозом, начинают охлаждать — его тело обкладывают мешками с ледяной крошкой. Температурные датчики и датчики давления следят за его состоянием, одновременно производится мониторинг основных физиологических параметров. Когда температура тела опускается до 32 градусов, лед убирают, но температура по инерции продолжает снижаться до 29 градусов. В течение 20 минут, пока не наступило кислородное голодание, можно проводить операцию на сердечной перегородке. В конце операции с помощью препаратов стимулируют сердце и согревают тело пациента потоком теплого воздуха.

Таким способом оперируют, например, в Новосибирском институте патологии кровообращения, которым долгие годы руководил академик Е.Н.Мешалкин. Хирурги сумели добиться значительного уменьшения потребности организма в кислороде, что позволило увеличить длительность операции до 60 минут! Однако несмотря на то, что метод этот относительно недорогой и позволяет добиться хороших результатов, у него есть серьезный недостаток — слишком ограниченные временные рамки, не позволяющие проводить сложные операции.

Что такое АИК?

Полностью решить эту проблему смогли с помощью искусственного кровообращения и создания АИК. В нашей стране развитие метода искусственного кровообращения связано в первую очередь с именами С.С.Брюхоненко и С.И.Чечулина. Они еще в 1924 году создали прообраз современного АИКа, названный ими «автожектор». Сегодняшний АИК значительно отличается от своих первых предшественников, ведь с тех пор медицина шагнула далеко вперед.

Как действует АИК?

Любой АИК состоит из двух блоков: физиологического и механического. К первому относятся все детали аппарата, соприкасающиеся с кровью. Основные его части — оксигенатор, выполняющий роль «искусственных «легких», и артериальный насос, берущий на себя задачу «искусственного сердца». Сегодня это — стерильное, одноразовое устройство, индивидуальное для каждого пациента. Механический блок представляет собой набор насосов, а также оборудование для электронного управления и постоянного контроля за параметрами искусственного кровообращения.

Чтобы отвести кровь в систему трубок АИК, нужно решить несколько задач. Во-первых, кровь не должна свернуться. Для этого больному вводят вещество, препятствующее свертыванию крови, — гепарин или его аналоги. Во-вторых, кровь необходимо насыщать кислородом. Для этого и служат искусственные легкие АИК. На первой стадии операции трубки физиологического блока АИК вставляются в сосуды пациента таким образом, что на какое-то время возникает параллельное кровообращение: одна часть крови проходит через АИК, а другая — через сердце. Затем тесемками сосуды плотно прижимают к трубкам, и с этого момента кровь идет уже только через АИК. Венозная кровь, бедная кислородом, из организма пациента поступает в оксигенатор, где она насыщается кислородом, освобождается от избытка углекислоты и далее артериальным насосом нагнетается в сосуды.

Перед тем, как вновь попасть в систему кровообращения оперируемого, кровь проходит через теплообменник – устройство для поддержания необходимой температуры крови, а также через артериальный фильтр-ловушку, препятствующий попаданию в кровь пузырьков воздуха, а также посторонних частиц.

Таким образом, кровообращение с помощью АИК осуществляется в обход сердца. Это дает возможность хирургу оперировать на «сухом» сердце, лишенном основного потока крови, столько времени, сколько это необходимо для коррекции порока. Сердце продолжает сокращаться во время операции. Оно не совсем обескровлено, поскольку часть крови проходит по сердечным сосудам и питает саму сердечную мышцу.

Что такое холодовая кардиоплегия?

В последние десятилетия появились методы, которые дополнительно защищают сердце от кислородной недостаточности во время работы АИК. Это так называемая холодовая кардиоплегия, при которой происходит своеобразная «консервация» сердца. Перед операцией больному вводят прямо в аорту кардиоплегический раствор: специально подобранный электролитный состав с повышенным содержанием калия, охлажденный до четырех градусов. Он вызывает быструю остановку сердца на 20–25 минут. Благодаря раствору сердце защищено от кислородной недостаточности, оно остается неподвижным, что создает условия для более быстрой и точной работы хирурга. Раствор надежно защищает и сохраняет энергетические запасы сердца даже при длительных и сложных операциях. Все это дало возможность исправлять хирургическим путем такие пороки сердца, которые раньше считались безнадежными.

Как видите, трудно переоценить значение метода искусственного кровообращения. С его помощью удалось вернуть здоровье миллионам пациентов по всему миру.

Ответы анестезиолога на Ваши вопросы — Часть 3 — Страница 7

Вопрос: Что останавливается во время операции: сердце или дыхание? Мне сделали 10 операций на ноге, на девятой по счету, когда я открыл глаза, вокруг были только анестезиолог и реаниматоры, а хирурги ушли. По их словам у меня была остановка дыхания и анестезиолог мехами вручную мне воздух закачивал. Но мне кажется, что останавливалось сердце, а они просто не стали мне это говорить. Десятую операцию делали под спинномозговой анестезией (маркаин), и на будущее сказали воздержаться от наркозов. Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, была остановка дыхания или сердца?

Ответ: Добрый вечер. Сложно дать однозначный ответ на Ваш вопрос, так как предоставлено уж очень мало фактов. Известно, что проводилась спинномозговая анестезия, при которой Вы потеряли сознание. Факт присутствия реаниматологов не о чём не говорит, они могли оказаться рядом, потому что «проходили мимо», или потому что их позвали на помощь. Вообще, в нашей профессии принято всегда звать коллег на помощь, если случается какое-либо осложнение. Причём никто никогда не ждёт до последнего, так как не будет большого проку, если позвать на помощь в то время, когда уже остановилось и дыхание, и сердце.

Скорее всего, с Вами приключилось из одно из осложнений спинальной анестезии, так называемая «высокая спинальная анестезии» или «высокий блок». Причина этого осложнения кроется в чрезмерном распространении раствора местного анестетика вверх от места его введения. Это осложнение приводит к остановке дыхания и резкому снижению артериального давления, что проявляется резкой слабостью, чувством нехватки воздуха, головокружением, тошнотой, иногда потерей сознания, судорогами. Остановка сердца бывает крайне редко (где-то 1 случай на 5000 спинальных анестезий). Учитывая, что при этом сценарии реанимационные мероприятия редко бывают успешными, не приходится думать, что данное осложнение случилось и с Вами. Поэтому, повторюсь ещё раз, что в Вашей ситуации наиболее вероятен вариант остановки дыхания и падения давления.

Для того чтобы давать заключение об опасности спинальной анестезии в будущем абсолютно необходимо знать о всех технических нюансах предыдущей анестезии: какой Ваш рост и вес, какой препарат использовали (изобарический или гипербарический), сколько миллилитров раствора было введено, в какой межпозвоночный промежуток была сделано инъекция, в каком положении был операционный стол после того, как Вы легли горизонтально и пр. Желаю Вам, чтобы в Вашей дальнейшей жизни отсутствовали неприятности и неудачи!

Вопрос: Здравствуйте! Родственнице вчера сделали операцию на голове. Было 2 аневризмы. Возможно неправильно пишу название болячки но, по-моему, врачи называли ее так. Спустя 22 часа она так и не пришла в себя. Зрачки не реагируют. Есть ли шанс, что она придет в себя или уже нет? И через сколько времени врачи отключают от аппарата таких больных? Были ли случаи, что больной приходил в себя дня через 3-5. Заранее спасибо за ответ.

Ответ: Здравствуйте. Существует большое количество причин, по которым после операции на головном мозге может отсутствовать восстановление сознания. Очень важно знать полный диагноз (по поводу чего было вмешательство); какую именно операцию провели; удалось ли в полном объёме сделать всё то, что изначально задумывалось; всё ли прошло гладко и без осложнений. Только зная ответы на эти вопросы можно дать более ли менее обстоятельные комментарии.

В целом, если сейчас не производится введение вызывающих сон препаратов (так называемая седация или лечебный наркоз), то сознание должно было бы уже вернуться. Если по настоящее время этого не произошло, то очень велика вероятность развития операционного осложнения, скорее всего инсульта. Через какое время сознание может возвратиться? Всё зависит от того, что на самом деле случилось. В зависимости от тяжести ситуации сознание может не вернуться вовсе, восстановиться через длительный срок (недели-месяц) или же вернуться достаточно быстро (в течение недели).

Читать еще:  Анемия у ребенка симптомы и лечение

Показанием к отключению аппарата искусственной вентиляции является необратимая остановка сердца (когда сердце не удалось запустить в течение 30 минут) или констатация смерти головного мозга. Подобного рода ситуация может не возникнуть вовсе (есть вероятность, что всё обойдётся) или случиться в любой момент (может и сегодня, а быть может через несколько месяцев), опять же – всё зависит от имеющегося диагноза, степени тяжести основного заболевания, наличия/отсутствия осложнений. Искренне желаю Вашей близкой скорейшего выздоровления!

Вопрос: Добрый день! Ребенку 2,5 годика вчера сделали операцию на паховую грыжу под общим наркозом (маска). Сегодня утром появился легкий сухой кашель! Может это быть реакцией на наркоз?

Ответ: Здравствуйте. Связь возникновения кашля с перенесённым наркозом вполне возможна, только это скорее не реакция, а последствие или осложнение анестезии. В развитии бронхита могут иметь определенное значение большое количество факторов. Это и прохладная газовая смесь, вдыхаемая в ребёнка через лицевую маску, и раздражающий эффект на дыхательные пути самих препаратов для наркоза, и возможный занос в дыхательные пути инфекции, если в составе дыхательного контура наркозного аппарата отсутствовал одноразовый бактериальный фильтр. Кроме того, в операционной зачастую очень прохладно, ребёнок лежит на операционном столе полураздетым. Состояние наркоза предрасполагает к большим потерям тепла (так как расширяются сосуды), поэтому, если при проведении анестезии отсутствуют приборы для поддержания температуры тела (специальный матрасик, а также прибор для согревания вливаемых внутривенно растворов), то существует большой риск общего переохлаждения ребёнка в операционной. Также не исключается инфицирование ребёнка от других детей: ведь больница – это скопление большого количество пациентов, находящихся в замкнутом пространстве. В общем, больница – это хорошее место для культивирования и распространения инфекции.

Таким образом, причинных факторов для развития кашля после операции и наркоза более чем достаточно. Обязательно покажите ребёнка педиатру. Внимательно наблюдайте за дальнейшем самочувствием малыша. В случае ухудшения состояния будет необходимым решение вопроса о целесообразности назначения антибиотика. Желаю скорейшего восстановления!

Вопрос: Здравствуйте. У меня была операция урологического характера, дробили камни. В больницы находилась 18 дней, за этот период было 3 общих наркоза (2 первых дробления были не удачны). Сейчас беспокоят постоянные головные боли в области висков и лба (после последнего наркоза прошло 2 недели). Обезболивающие анальгетики помогают только на несколько часов. Есть сопутствующие заболевания эндокринной системы, диагноз: Гипоталамический синдром нейроэндокринная форма. Скажите, пожалуйста, могут ли быть эти головные боли связанны как-то с анестезией или причину нужно искать в чем-то другом? Как долго они могут продолжаться, и какие препараты следует пить? Мне 19 лет.

Ответ: Добрый день. Возникающая после операции головная боль очень редко связана с проведённой общей анестезией. Если же такая связь имеется, то головная боль не длится более 2-3 дней, невыраженная по своей интенсивности, проходит самостоятельно или после приёма лёгких обезболивающих. Беспокоящая Вас головная боль имеет иной характер, поэтому связь её возникновения с проведённым наркозом очень маловероятна. Речь, безусловно, идёт о прямой причинно-следственной связи. Не исключено, что наркоз явился косвенной причиной головной боли, вызвав, к примеру, усугубление симптомов гипоталамического синдрома. Чтобы определиться с лечением беспокоящей Вас головной боли необходимо сначала установить правильный диагноз, для чего необходимо проконсультироваться у профильного доктора – невролога, учитывая, что заданный Вами вопрос находится в компетенции именно этого специалиста. Желаю скорейшего выздоровления!

Вопрос: Здравствуйте, скажите, пожалуйста, можно ли пить противовирусные препараты и одновременно проводить хирургическое вмешательство под общим наркозом? У меня дисплазия шейки матки, пью Изопринозин и как раз 3 курс таблеток выпадает на хирургическое удаление тканей шейки матки. Стоит ли немного отодвинуть курс таблеток? Боюсь осложнений в наркозе.

Ответ: Доброй ночи. Проведение анестезии не является противопоказанием к применению данного лекарственного средства, поэтому Вы можете продолжить приём этого препарата, не опасаясь каких-либо последствий. Для предупреждения наркозных осложнений большое значение имеет максимальное «пролечивание» всех имеющихся сопутствующих заболеваний перед наркозом, правильная подготовка к операции, а также обращение к хорошим врачам — мастером своего дела должен быть не только оперирующий хирург, но и врач-анестезиолог (подробнее читайте в статье про хороший наркоз). Желаю успешной анестезии!

Вопрос: Здравствуйте. У меня назначена операция урологического характера, врач сказал, что целесообразнее всего проводить её под спинномозговой анестезией. Но проблема заключается в том, что у меня сколиоз грудо-поясничного отдела 2-й степени. В связи с этим хотелось бы задать вопрос: является ли это серьёзным противопоказанием для проведения спинномозговой анестезии и может ли это создать серьезные трудности для анестезиолога в процессе ее проведения? Заранее спасибо за ответ.

Ответ: Доброе утро. Сам по себе сколиоз не является противопоказанием для проведения спинальной анестезии, а вот в плане возникновения возможных технических сложностей при её проведении, то это да, такое возможно. Однако подобная ситуация не является катастрофой, в абсолютном большинстве случаев всё обходится нормально, анестезиолог правильно определяет анатомические ориентиры, даже несмотря на имеющееся искривление позвоночника. Единственное, для проведения спинальной анестезии может понадобиться несколько большее время, просто Вам придётся чуть дольше оставаться в положении сидя, что, возможно, несколько и неудобно, однако вполне терпимо, по крайней мере, стоит того, так как проведение спинальной анестезии представляется более безопасным, нежели проведение общего наркоза. Желаю удачной анестезии!

Вопрос: Здравствуйте! После лапароскопической гистерэктомии под эндотрахеальным наркозом не могу спать — засыпаю, как будто резко проваливаюсь в сон и тут же просыпаюсь из-за остановки дыхания, при этом ощущаю сильное сердцебиение. В период бодрствования дышу нормально. Выписали на второй день после операции, сейчас четвертый день. Ни одну ночь пока не удалось нормально поспать. Может ли это быть связано с наркозом?

Ответ: Добрый день. Возникшее расстройство не является осложнением анестезии, имеет функциональный характер и представляет собой реакцию организма на перенесённый стресс. Скорее всего, Вы очень сильно волновались по поводу операции и наркоза, причём это могли быть скрытые неосознанные переживания. По поводу возникшей проблемы Вам необходимо проконсультироваться у психотерапевта, так как Ваш вопрос относится к компетенции этого специалиста, возможно, понадобиться небольшой (7-14 дней) курс приёма успокоительных лекарственных средств. Желаю скорейшего восстановления!

Вопрос: Доброго дня! Я перенесла операцію під загальним наркозом. Коли знаходилася в післяопераційному стані, мені сказали що я співала ( виходячи з наркозу). І ось уже декілька років я, поза своїм бажанням, постійно щось наспівую. Це викликає певні незручності в побуті. Прошу надати консультацію, і до кого можна звернутися з цією проблемою, тому що в нашому місті лікарі дивляться на цю проблему як на нові ворота.

Ответ: Добрый день. Современный уровень развития медицины позволяет нам утверждать, что мы стали много знать о том, что такое наркоз и как какое действие он оказывает. Несмотря на это остаётся много нераскрытых вопросов, на которые пока нет ясного ответа. До сих пор остаётся не ясным, что же такое наркоз, это глубокий сон или кома? Или вреден наркоз или нет? В этом году появилось много публикаций, в которых заявлялось, что наркоз может оказывать негативное влияние на головной мозг ребёнка, нарушая процессы его созревания (формирования, так называемых, межсинаптических взаимодействий), которые идут особенно активно в первые 2-4 годика жизни. Подобного рода сообщения говорят только об одном: считавшаяся ранее точка зрения о безвредности анестезии оказалась не совсем верной. К сожалению, мы, анестезиологи, не отслеживаем жизни наших пациентов в периоды до и после анестезии (я имею в виду большие временные сроки, не 1-2 дня, а годы), от сюда у нас нет опыта диагностики и, соответственно, лечения расстройств, возникающих в отдалённом периоде после перенесённого наркоза. Кроме того изменения функционирования таких тонких процессов, к которым относится психическая деятельность человека, не входят в круг решаемых нами вопросов. Поэтому, к сожалению, я не могу дать Вам квалифицированного ответа на Ваш вопрос. Затронутое Вами расстройство находится в компетенции следующих специалистов: невролога, психотерапевта, психиатра. Вам необходимо обратиться именно к этим врачам, причём это должны быть грамотные и опытные доктора, только в этом случае можно будет получить квалифицированные рекомендации. Желаю Вам скорее найти таких врачей и быстрейшего избавления от беспокоящегося Вас расстройства.

Вопрос: Добрый день! У моего отца мерцательная аритмия постоянной формы. Сейчас у него возникли проблемы по мужской части. Какие именно — точно не знаю, знаю только то, что требуется операция. Ответьте пожалуйста, можно делать операцию с таким сердцем, какой наркоз лучше использовать.

Ответ: Добрый вечер. В настоящее время уровень развития анестезиологии позволяет делать такие операции, выполнение которых ещё каких-то 10-20 лет назад было просто немыслимым. Поэтому сегодня при выполнении операции по срочным или экстренным показаниям никаких противопоказаний к анестезии нет. Если же операция выполняется в плановом порядке, то все имеющиеся противопоказания имеют относительный характер. Так, если у пациента обнаруживается какое-либо нарушение здоровья, то ему назначают лечение, направленное на максимальную коррекцию имеющегося заболевания. После проведенного лечения проводят анестезию и операцию, причём вне зависимости от конечного результата. Одним пациентам лечение помогает на 100%, другим на 10% (всё зависит от степени тяжести болезни). Поэтому наркоз делают с «любым» сердцем.

К сожалению, Вы не указали на фоне какого заболевания развилась мерцательная аритмии. Это имеет определенное значение в выборе вида анестезии. Но, в целом, оптимальная тактика будет примерно следующей. Если у Вашего отца отсутствует тяжелый порок сердца, в частности стеноз аортального клапана (это можно узнать по УЗИ сердца), то лучшим видом обезболивания будет спинальная анестезия. Учитывая характер операции (по мужской части) выполнение этого типа анестезии будет возможным. В отличие от общего наркоза при спинальной анестезии пациент находится полностью в сознании, она гораздо легче протекает и, что очень важно, с ней связано гораздо меньше осложнений (особенно у возрастных пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердца или лёгких). Желаю благополучной операции и анестезии!

Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности (I46.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Остановка сердца — полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. Синдром остановки сердца включает фибрилляцию желудочков и асистолию, которые имеют общую клиническую картину.

Читать еще:  Как снять холтер в домашних условиях

Различают 3 вида состояний, развивающихся после прекращения деятельности сердца:

1. Обратимое — клиническая смерть: отсутствуют необратимые изменения в жизненно важных органах и системах, в частности в центральной нервной системе.

2. Частично обратимое — социальная смерть: при нежизнеспособности коры головного мозга изменения в других тканях еще носят обратимый характер.

3. Необратимое — биологическая смерть: все ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые изменения.

Реанимация в терминальной стадии любой неизлечимой болезни не имеет перспектив и не должна применяться.
Абсолютное противопоказание к оживлению – выраженные гипостатические пятна в отлогих частях тела, являющиеся достоверным признаком биологической смерти.

Клиническая смерть диагностируется на основании признаков смерти.

Основные признаки:
— отсутствие сознания;
— отсутствие дыхания;
— отсутствие пульса на сонной артерии — у взрослых, на бедренной или плечевой артерии — у младенцев;
— ЭКГ-признаки асистолии, фибрилляции желудочков на мониторе.

Дополнительные признаки:
— изменение цвета кожных покровов (очень бледный или цианотичный);
— расширение зрачков.

Наличие любых трех из четырех основных признаков в любой комбинации дает право поставить диагноз «клиническая смерть» и начать проведение с ердечно-легочной и церебральной реанимации ( СЛЦР ).

Классификация

Виды прекращения сердечной деятельности:

1. Фибриллляция желудочков — некоординированные сокращения мышечных волокон сердца. Энергичные фибриллярные сокращения отмечаются при сохранившемся тонусе миокарда, вялые фибриллярные сокращения — при атонии.

2. Асистолия — полное прекращение сокращений желудочков. Она может произойти как внезапно (рефлекторно), при сохранившемся тонусе миокарда, так и постепенно — при развитии его атонии. Наиболее часто остановка сердца происходит в диастоле и очень редко — в систоле.

На основе учета степени и характера нарушения проводимости может быть построена рациональная классификация видов остановки сердца.

Первая группа нарушений проводимости сердца включает нарушения проведения возбуждений между различными отделами сердца, при этом возбудимость и сократимость миокарда внутри каждого отдела сердца сохраняются.

К данной группе относятся:
— асистолия всего сердца вследствие нарушений и полной блокады проводимости между синусовым узлом и предсердиями;
— асистолия желудочков в результате полной поперечной блокады;
— резко выраженная желудочковая брадикардия (меньше 30 сокращений в минуту) при неполной блокаде проводимости между предсердиями и желудочками или при наличии редкого автоматизма идиовентрикулярного происхождения.

Вторая группа нарушений проводимости сердца включает нарушения проведения возбуждения внутри проводящей системы желудочков, из-за чего координированность сокращений миокарда желудочков нарушается.

К данной группе относятся:
— фибрилляция и трепетание желудочков;
— пароксизмальная тахикардия, связанная с нарушением внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости.

Третья группа нарушений проводимости сердца представляет собой наиболее глубокое нарушение проводимости, распространение которого охватывает все конечные разветвления проводящей системы внутри миокарда. При таком состоянии сердца полностью теряются возбудимость и сократимость, оно характеризуется потерей мышечного тонуса — атонией миокарда.

Этиология и патогенез

Привести к остановке сердца могут как кардиальные, так и некардиальные причины.

Заболевания сердца, способные привести к остановке сердца

I. Ишемическая болезнь сердца

Возможные причины электрической нестабильности миокарда:

— острая или хроническая ишемия миокарда;

— постинфарктное ремоделирование сердца с развитием хронической сердечной недостаточности.

II. Другие кардиальные причины:

1. Травма (часто с развитием тампонады).

2. Тяжелый стеноз устья аорты.

3. Прямая кардиостимуляция, катетеризация полостей сердца, коронарография (асистолия является одним из возможных осложнений).

4. Инфекционный эндокардит.

5. Кардиомиопатии (гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, алкогольная кардиопатия, «сердце спортсмена»).

6. Синдром низкого выброса.

7. Миокардит (например, при дифтерии, гриппе).

8. Экссудативный перикардит (тампонада сердца с развитием электромеханической диссоциации и асистолии возникает при скоплении большого количества жидкости).

9. Препятствие притоку или оттоку крови от сердца — внутрисердечный тромбоз, миксома или дисфункция протезированного клапана.

III. Экстракардиальные причины, способные привести к остановке сердца.

1. Циркуляторные:

— гиповолемия (в особенности в результате кровопотери);

— анафилактический, бактериальный или геморрагический шок;

— напряженный пневмоторакс, особенно у пациентов с легочными заболеваниями, травмой грудной клетки или находящихся на искусственной вентиляции легких;

— вазо-вагальный рефлекс (остановка сердца при ударе по передней брюшной стенке);

— тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии.

2. Респираторные:

3. Метаболические:

— острая гиперкальциемия (гиперкальциемический криз при первичном гиперпаратиреозе);

— переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 о С);

— тампонада сердца при уремии;

— гиперадреналинемия (гиперпродукция и усиленный выброс в кровь катехоламинов на высоте сильного психоэмоционального стресса).

4. Побочные эффекты при приеме следующих препаратов:

— средства для наркоза;

— недигидропиридиновые антагонисты кальция;

— препараты, удлиняющие интервал Q–T (дизопирамид, хинидин);

— передозировка сердечных гликозидов.

5. Разные причины:

— электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии при неадекватном использовании);

— асфиксия (в том числе утопление);

— сепсис, тяжелая бактериальная интоксикация;

— цереброваскулярные осложнения, в частности кровотечения;

— модифицированные диетические программы борьбы с излишней массой тела, основанные на приеме жидкости и белка.

Патогенез остановки сердца

Факторами, вызывающими электрическую нестабильность миокарда, могут выступать его острая или хроническая ишемия, повреждение, постинфарктное ремоделирование сердца с развитием хронической сердечной недостаточности.

Экспериментально выявлены следующие механизмы развития электрической нестабильности миокарда:

1.На клеточно-тканевом уровне появляется гетерогенность сократительного миокарда в результате чередования кардиомиоцитов с различной активностью оксиредуктаз, их диссеминированные повреждения, гипертрофия, атрофия и апоптоз. Наблюдается развитие интерстициального отека и явлений кардиосклероза, нарушающих консолидацию клеток миокарда в функциональный синцитий.

2. На уровне субклеточных структур:

— нарушения Са 2+ -связывающей способности и очаговая диссоциация гликокаликса;

— снижение и зональное насыщение плазмолеммы холестерином;

— изменение плотности бета-адренорецепторов и соотношения активности сопряженных с ними аденилатциклазы и фосфодиэстеразы;

— снижение объемной плотности Т-системы и нарушение ее контактов с цистернами саркоплазматического ретикулума;

— модификация вставочных дисков с разобщением некрусов;

— пролиферация митохондрий и их функциональное ассоциирование на значительной территории наиболее адаптированных кардиомиоцитов.

Выраженность выявленных изменений положительно коррелирует с достоверными нарушениями проведения электрических импульсов в миокарде.

Основные факторы, приводящие к остановке сердца — локальное очаговое замедление и фрагментация волны возбуждения, которая распространяется в электрически неоднородной среде, чьи отдельные участки отличаются различной длительностью потенциалов действия и рефрактерных периодов, скоростью спонтанной диастолической деполяризации и т.п.

Весомое значение имеют также механическое растяжение волокон миокарда вследствие дилатации камер сердца; гипертрофия сердечной мышцы и нарушения нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, электролитного обмена, кислотно-основного состояния; гиперкатехоламинемия.

Возможно чередование периодов асистолии и резкой брадикардии с эпизодами фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.

При заболеваниях сердца асистолия может возникать также как исход брадиаритмий и блокад проведения, главным образом — дисфункции синосового узла и предсердно-желудочковой блокады. Особую опасность представляет дистальная (трифасцикулярная) форма АВ-блокады III степени, которая чаще развивается при обширном переднем инфаркте миокарда с поражением межжелудочковой перегородки и имеет крайне неблагоприятный прогноз (при отсутствии соответствующего лечения летальные исходы могут достигать 80%). Блокада способствует резкому снижению сердечного выброса и развитию отека легких и кардиогенного шока.

При экстракардиальных причинах патогенез умирания различен: при большой кровопотере деятельность сердца угасает постепенно; при гипоксии, асфиксии и раздражении блуждающих нервов возможна мгновенная остановка сердца.

Массивная эмболия сосудов легкого приводит к циркуляторному коллапсу и смерти в течение нескольких минут приблизительно в 10% случаев; некоторые пациенты умирают спустя какое-то время при прогрессирующей правожелудочковой недостаточности и гипоксии.

Использование модифицированных диетических программ, направленных на снижение массы тела с применением белков и жидкости, может приводить к развитию первичной дегенерации атриовентрикулярной проводящей системы с внезапной смертью при отсутствии тяжелого коронарного атеросклероза; часто при этом обнаруживается трифасцикулярная атриовентрикулярная блокада.

При ряде состояний (гипотермия, гиперкалиемия, острый миокардит, неадекватное применение ряда лекарственных препаратов) развитие асистолии может быть опосредовано остановкой или блокадой синусно-предсердного узла с последующим угнетением нижерасположенных пейсмекеров или синдромом слабости синусового узла, сопровождаемым обычно нарушением функции проводящей системы.

Фибромы и воспалительные процессы в области синусно-предсердного или предсердно-желудочкового узлов иногда могут привести к внезапной смерти у людей, не имевших ранее признаков болезни сердца.

При цереброваскулярных расстройствах внезапная остановка сердца чаще опосредована субарахноидальным кровоизлиянием, внезапным изменением внутричерепного давления или поражением ствола мозга.

Патогенез остановки сердца может варьировать в пределах действия одного этиологического фактора. Например, рефлекторная остановка дыхания может возникать при механической асфиксии, как результат непосредственного сдавления каротидных синусов. В иной ситуации могут сдавливаться крупные сосуды шеи, трахеи, может наблюдаться перелом шейных позвонков, что обуславливает несколько другой патогенетический оттенок непосредственного механизма остановки сердца. При утоплении вода может быстро залить трахеобронхиальное дерево, выключив альвеолы из функции оксигенации крови; в другом варианте механизм смерти определяют первичный спазм голосовой щели и критический уровень гипоксии.

Наиболее разнообразны причины «наркозной смерти»:

— рефлекторная остановка сердца в результате недостаточной атропинизации больного;

— асистолия как следствие кардиотоксического действия барбитуратов;

— выраженные симпатомиметические свойства некоторых ингаляционных анестетиков (фторотан, хлороформ, трихлорэтилен, циклопропан).

В ходе анестезии первичная катастрофа может возникнуть в сфере газообмена («гипоксическая смерть»).

При травматическом шоке главным патогенетическим фактором является кровопотеря. Однако в ряде наблюдений при травматическом шоке на первый план выступают первичные расстройства газообмена (травмы и ранения груди); интоксикация организма продуктами клеточного распада (обширные раны и размозжения), бактериальными токсинами (инфекция); жировая эмболия; выключение жизненно важной функции сердца, головного мозга в результате их прямой травмы.

Остановка сердца

Это наиболее опасное и часто необратимое осложнение. В клиниках на 300 хирургических коек остановка сердца регистрируется приблизительно 2—3 раза в год. По статистическим данным, она встречается один раз на 2000—3000 операций, чаще у пожилых (Блюме, 1959). Частота этого осложнения в последние годы возросла в связи с расширением объема операций на органах груди.

Различают внезапную — рефлекторную остановку сердца (syncope) и сердечный паралич, являющийся логическим завершением нарастающей сердечно-сосудистой слабости, вследствие гипоксии и интоксикации миокарда в ходе наркоза. Богатство нервных связей сердца с другими органами общеизвестно.

Рефлекторная остановка сердца чаще всего возникает при раздражении слизистой носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, чувствительные пути которых имеют тесное отношение к центрам блуждающего нерва. Другими рефлексогенными зонами являются половые органы, прямая кишка, плевра, брюшина, надкостница и подошвы стоп. Таким образом, рефлекторная остановка сердца принципиально возможна при раздражении любой области. Иногда она наступает совершенно неожиданно, казалось бы от совсем незначительной причины. Повышенная рефлекторная возбудимость наблюдается как во время введения в наркоз, так и в периоде пробуждения больного. Поэтому раздражение дыхательных путей концентрированными парами эфира, равно как и механическое травмирование их при интубации и ларингоскопии, могут сопровождаться внезапной остановкой сердца с летальным исходом. В хирургической практике известны случаи такого рода, хотя, к счастью, и редкие.

Читать еще:  Лекарство от боли сердца

Механизм синкопэ принято трактовать как рефлекс с дыхательных путей на сердце, реализуемый через блуждающие нервы. Однако вагусные рефлексы на сердце сами по себе чрезвычайно редко вызывают синкопэ. Последнее легко возникает, если к рефлекторным влияниям присоединяется кислородное голодание миокарда. Важную роль гипоксемии в генезе остановки сердца подчеркивают Слоан (Sloan, 1950), Рейд с соавторами (Reid et al., 1952), Вест (West, 1954) и другие.

Вне операционной к остановке сердца могут привести кровотечение, шок, эмболия, отравление, электротравма и другие причины. Резкое уменьшение объема циркулирующей крови (кровопотеря, ортостатический коллапс) также иногда ведет к остановке сердца. Поэтому анестезиолог должен быть крайне осмотрительным во время перекладывания больного после операции и изменения положения его на операционном столе. Однако основной причиной остановки сердца являются внутри-сердечные вмешательства (зондирование, рассечение перикарда, предсердия, желудочка) и манипуляции в области корня легкого и крупных сосудов.

При внезапной остановке сердца на фоне полного благополучия неожиданно появляются грозные симптомы атонального состояния. Смертная бледность кожных покровов, судорожное периодическое дыхание, темная кровь в ране, прекращение всякого кровотечения, отсутствие пульса, падение артериального давления до нуля, потеря тонуса глазных яблок и резко расширенные зрачки не оставляют времени для размышлений. Предвестниками надвигающейся катастрофы обычно служат: внезапная тахикардия, брадикардия или экстрасистолия, падение артериального давления до критических цифр, уменьшение наполнения пульса, уменьшение частоты и глубины дыхания.

Своевременное распознавание остановки сердца и быстрота действий хирурга здесь имеют решающее значение. Стефенсон, Рейд и Хинтон (Stephenson, Reid, Hinton, 1954) на основании анализа 1200 случаев остановки сердца, собранных в мировой литературе, и своих личных наблюдений, отмечают, что у 94% спасенных больных лечебные мероприятия были начаты в течение первых 4 минут после паралича сердечной деятельности. Прекращение циркуляции в головном мозгу более чем на 4—5 минут вызывает необратимые изменения. Поэтому, если даже и удается восстановить работу сердца в более поздние сроки, больные гибнут в первые 2—3 суток, не приходя в сознание.

Сердечная мышца человека и ее проводящая система, будучи поставлены в благоприятные условия, могут возобновить свою функцию спустя многие часы после клинической смерти.

Как только поставлен диагноз остановки сердца, сестра должна начать отсчет времени вслух, с тем чтобы точно знать продолжительность остановки. Наркоз немедленно прекращается. Памятуя, что каждая минута промедления значительно сокращает шансы больного на возвращение к жизни, необходимо не теряя драгоценного времени, приступить к ручному массажу сердца.

Существует несколько способов массажа сердца в зависимости от доступа к нему. Массирование сердца через невскрытую грудную клетку (наружно-грудной метод) производится частым ритмическим нажатием на левую половину груди в области сердца. Этот метод, так же как и наружный грудино-брюшной (к предыдущему приему добавляются одновременные толчки правой рукой под диафрагму через переднюю брюшную стенку) редко бывают эффективными, и применение их приводит лишь к потере времени. По сути дела это скорее не массаж сердца, а механическое раздражение его.

Внутригрудной или чрездиафрагмальный доступы со вскрытием перикарда или без такового более радикальны. Быстро произведенный широкий разрез должен обеспечивать хороший доступ к сердцу (рис. 56). Для этой операции нужен лишь один инструмент — скальпель. Обработка операционного поля, наложение стерильного белья, введение расширителя не должны отвлекать хирурга от основной цели — как можно быстрее начать массаж. Грудная клетка слева от грудины вскрывается вместе с плеврой по четвертому-пятому межреберью одним разрезом. Массаж может быть начат через несколько секунд и уже после этого пересекаются реберные хрящи, расширяется рана и останавливается кровотечение (Блюме, 1959). Широкая торакотомия не только облегчает доступ, но и позволяет также непосредственно видеть сердце и составить представление о его активности. Инъекции лекарственных средств менее опасны, наложение электродов дефибриллятора более удобно. В случае необходимости можно легко открыть перикард.


Рис. 56. Схема линии разреза для доступа к сердцу с целью массажа.

Операция на сердце

Искусственное кровообращение

Операции на сердце относятся к крупнейшим достижениям современной медицины. Эти операции стали возможными только благодаря развитию соответствующей техники и совершенствованию хирургических методов, особенно после разработки методики операций на открытом «сухом» сердце, которое на время операции останавливают и выключают из кровообращения целого организма, пока хирургическим путем устраняют имеющиеся дефекты.

Рис. 74. Аппарат искусственного кровообращения :

1 — искусственное легкое; 2-вена; 3 — насос; 4 — теплообменник; 5 — артерия

При операциях на сердце часто только одно прикосновение к нему вызывает остановку сокращений, а разрез, даже маленький, приводит к обильному кровотечению, и больной погибает. От остановки сердца при операции тяжело страдают функции всех органов и появляется реальная угроза жизни. Все органы человека чувствительны к недостаточному поступлению крови. Это и понятно, ведь кровь доставляет органам кислород и питательные вещества, необходимые для жизни. Особенно чувствителен к нарушению снабжения кровью мозг. Через 4—7 мин после прекращения снабжения кровью клетки головного мозга погибают. Именно это и послужило причиной разработки метода искусственного кровообращения.

Искусственное кровообращение—это временная замена нагнетательной функции сердца специальным аппаратом. Первый такой аппарат искусственного кровообращения, названный автоинжектором, был сконструирован и изготовлен советским ученым-изобретателем С. С. Брюхоненко в 1924 г. Этот прибор был много раз применен для оживления животных, которые находились в состоянии клинической смерти, а также в экспериментах на собаках при различных операциях на сердце. Потребовалась, однако, четверть века, прежде чем эта идея была реализована в клинической практике.

К настоящему времени предложено множество самых различных моделей аппаратов искусственного сердца и у нас, и за рубежом. Эти аппараты позволяют во время операции «выключить» сердце из системы кровообращения организма». Хирург имеет теперь возможность проводить операции на «сухом» сердце, делать их в более спокойной обстановке.

Современный аппарат ис кусственного кровообращения (АИК, рис. 74) представляет собой сложное техническое устройство, которое не только перекачивает кровь, но и обогащает ее кислородом. Практически это искусственное «сердце— легкие». С помощью специальных пластмассовых трубок его подключают к организ му больного. От тела оперируемого кровь поступает в аппа рат. Чтобы она не свернулась в трубках и камерах аппарата, в нее вводят противосвертывающее вещество — гепарин. В аппарате кровь поступает в искусственное легкое. Его роль выполняет оксигенатор, в котором происходит насыщение крови кислородом. Предложено несколько типов оксигенаторов. Один из них — пенный оксигенатор отечественного производства. В цилиндр, в котором находится венозная кровь, впускают струю кислорода. Доступ его осуществляется через специальную мембрану с отверстиями (она вмонтирована в нижнюю часть цилиндра). Кровь, находящаяся в цилиндре, вспенивается. В ней возникает огромное количество пузырьков, общая поверхность которых достигает 0,5 м 2 . Следующие порции венозной крови, поступающие в цилиндр сверху, проходят через столб вспенившейся крови, обогащаясь кислородом.

В отечественных аппаратах за 1 мин происходит насыщение кислородом примерно 3 л крови. Если учесть, что конструкция позволяет использовать одновременно три оксигенатора, то минутный объем крови, который может насыщаться кислородом и циркулировать через аппарат, достигает 7 л и более. Пройдя оксигенатор, кровь поступает в пеногаситель. Он может состоять из бусинок или решеток, покрытых тонким слоем специального вещества — антиформа (антипенообразователя). При соприкосновении пузырьков газа с поверхностью, покрытой пеноразрушителем, пузырьки лопаются, и теперь отсюда обогащенная кислородом кровь поступает в камеру насоса с пластмассовыми стенками (предохраняют от свертывания!), который и нагнетает ее в артерии больного. Понятно, что аппарат искусственного кровообращения надежно стерилизуют. С помощью такого аппарата у больного можно на время операции полностью остановить сердце, освободив его от крови.

При помощи сходного аппарата осуществляют и местное кровообращение отдельных частей тела при лечении некоторых злокачественных опухолей. Пережимая кровеносные сосуды, выключают подвергнутую лечению часть тела из общего кровообращения организма и добавляют в циркулирующую в ней кровь противоопухолевые препараты в концентрациях, во много раз превышающих допустимые для целого организма.

Для того чтобы при длительных операциях снизить потребность тканей организма в кислороде, прибегают к специальному охлаждению крови в теплообменниках. При охлаждении организма (гипотермии) снижается интенсивность обмена веществ в тканях, что дает возможность на время уменьшить их снабжение кровью.

Гипотермия

Температуру тела человека снижают до 30,5—31° С. Достигают этого различными способами. Вводят в организм лекарственные вещества, снижающие обменные процессы. Больному дают наркоз, после чего его погружают в ванну со льдом или на тело надевают специальный скафандр, по трубкам которого протекает охлаждающий раствор.

После операции больного обкладывают грелками и постепенно доводят температуру тела до 37—38° С.

Дефибрилляторы

Чтобы восстановить работу остановленного на время операции сердца, иногда достаточно легкого массажа его. При этом врач ритмично сжимает сердце руками. Но иногда этого оказывается недостаточно. Может случиться и так, что сердце, возобновив свою деятельность после операции, через несколько часов начинает беспорядочно сокращаться или совсем останавливается. Для восстановления сокращений остановившегося или судорожно подергивающегося (фибриллирующего) сердца применяют дефибрилляторы. Аппарат для дефибрилляции сердца генерирует одиночный импульс продолжительностью 0,01 с. Электроды накладывают на поверхность грудной клетки и пропускают через тело человека конденсаторный разряд напряжением 4000—5000 В. Разряд такого напряжения вызывает одновременное возбуждение всех волокон мышцы сердца, в связи с чем восстанавливаются сердечные сокращения. Кратковременное пропускание тока такого высокого напряжения безопасно для человека.

Гигиена сердечно-сосудистой системы

Для нормального развития сердца и его деятельности чрезвычайно существенно, с одной стороны, исключить чрезмерные физические и психические напряжения, нарушающие нормальный темп работы сердца, и, с другой, обеспечить его тренировку путем рациональных и доступных для детей того или иного возраста физических упражнений. Постепенная тренировка сердечной деятельности обеспечивает совершенствование сократительных и эластических свойств мышечных волокон сердца.

Тренировка сердечно-сосудистой системы достигается повседневно проводимыми физическими упражнениями, спортивными занятиями и умеренным физическим трудом, особенно в тех случаях, когда они проводятся на свежем воздухе.

Тесная одежда сдавливает грудную клетку и затрудняет движение крови. Узкие воротнички сдавливают кровеносные сосуды шеи, что отражается на кровообращении мозга. Тугие пояса сдавливают кровеносные сосуды полости живота и тем самым затрудняют кровообращение органов пищеварения. Подвязки для чулок под коленями, а также тесная обувь неблагоприятно отражаются на кровообращении в нижних конечностях.

Большое значение для гигиены сердца имеет нормальный сон, поскольку во время сна оно работает с меньшей силой и более спокойно, чем в часы бодрствования.

Статья на тему Операция на сердце

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector