""

Пмжа сердца что это

Пмжв в кардиологии что это

Ключевые слова

Введение. Мышечный мост (ММ), частично перекрывающий просвет коронарной артерии, является врожденным анатомическим вариантом и чаще встречается в ПМЖВ. ММ обусловливает развитие ИБС посредством двух независимых механизмов, зависящих от его анатомических особенностей (протяженность, толщина, локализация). Одним из механизмов является прямая механическая компрессия ПМЖВ в момент систолы, способствующая отсрочке диастолической релаксации артерии, снижает резерв кровотока и выраженность перфузии. Второй механизм – усиление прогрессии коронарного атеросклероза, обусловливающего стеноз ПМЖВ проксимальнее ММ, вследствие эндотелиального повреждения на фоне аномальной гемодинамики (ретроградный кровоток к устью ПМЖВ в систолу). Анатомические особенности ММ связаны с выбором тактики и исходом вмешательства у пациентов с ИБС. Так, в случаях стентирования по поводу атеросклеротической бляшки, расположенной проксимальнее ММ, возможно позиционирование части стента в области ММ, что увеличивает частоту отдаленных неблагоприятных исходов, обусловленных, в основном, нарушениями в области стентированного участка ММ. Т.о. анатомические особенности ММ необходимо учитывать при диагностике и выборе тактики лечения ИБС у пациентов, имеющих данную анатомическую особенность.

Цель исследования. Определить влияние степени систолической компресии ПМЖВ, обусловленной ММ, на частоту сердечно-сосудистых событий в ближайшем и отдаленном периоде после стентирования атеросклеротического поражения, расположенного проксимальнее ММ.

Материал и методы. В проспективное исследование было включено 17 пациентов с ИБС, которым в период с января 2012 по август 2013 года было выполнено стентирование ПМЖВ. Критериями включения явились: наличие ММ в средней трети ПМЖВ и стеноза, расположенного проксимальнее ММ. При позиционировании стентов использовалось ВСУЗИ с целью профилактики непреднамеренного стентирования части ММ. Ангиографическая эффективность стентирования оценивалась непосредственно после процедуры, а также по истечении 6 месяцев. Учитывали непосредственные результаты: развитие инфаркта миокарда (ИМ) в ближайшем периоде после стентирования, а также наличие и степень остаточного стеноза. В качестве отдаленных клинических результатов оценивались степень стеноза стента в зависимости от исходной степени систолической компрессией артерии, а также наличие осложнений (инфаркт миокарда, потребность в повторной реваскуляризации в данной локализации, летальные исходы). Наличие и степень остаточного стеноза определяли при контрольной ангиографии и ВСУЗИ непосредственно после стентирования и спустя 6 месяцев. В рамках настоящего исследования были использованы стенты только с лекарственным покрытием.

Статистическую обработку результатов выполняли в пакете прикладных программ Statistica 7.0, данные представлены в виде «Медиана (стандартное отклонение)». Различия частот исходов определяли с использованием критериев Фишера и c 2. различия несвязанных групп по количественным признакам оценивали с помощью критерия Манна-Уитни.

Результаты. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 56,6 (4,7) года, количество мужчин – 13. По результатам коронароангиографии (КАГ) миокардиальный мост с максимальной степенью сужения в систолу более 50% отмечался у 8 пациентов (группа I, мужчин — 6, женщин — 2), и менее 50% — у 9 пациентов (группа II, мужчин — 7, женщин — 2), различие групп по половому составу и возрасту не было клинически значимым (р(c 2 )= 0,66, р(U)= 0,45 соответсвенно). У всех пациентов после имплантации стента отмечалось восстановление оптимального антеградного кровотока.

Неблагоприятных исходов в ближайшем периоде (острых нарушений коронарного кровообращения, диссекций артерии и проч.) в обеих группах зафиксировано не было.

На протяжении 6-месячного наблюдения у пациентов как I, так и II группы, не было отмечено острых коронарных событий или потребности в повторной реваскуляризации миокарда.

В отдаленном периоде частота рестенозов стентов не различалась в группах пациентов с разной степенью систолической компрессии артерии: так, в группе 1 рестеноз имел место у 2 пациентов, а в группе 2 – у 1 пациента (р(c 2 )= 0,55).

Выводы. Обязательным условием при стентировании ПМЖВ, имеющей дистально расположенный ММ, является использование ВСУЗИ для контроля позиционирования стента. Не было выявлено влияния степени систолической компрессии ПМЖВ (более или менее 50%), обусловленной миокардиальным мостом, на частоту неблагоприятных событий после выполнения коронарного стентирования в области проксимально расположенной атеросклеротической бляшки. Необходимо дальнейшее изучение соотношения анатомических параметров ММ и частоты рестенозов стентов, имплантированных по поводу проксимального атеросклеротического поражения ПМЖВ.

Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия

Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда «индивидуален». Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия «продромов» в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая «тренировка» миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.

Как известно, сердце получает кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой венечной артерии [a. coronaria dextra — по-латыни или right coronary artery (RCA) — по-английски] и левой венечной артерии [соответственно a. coronaria sinistra и left coronary artery (LCA)]. Это первые ветви аорты, которые отходят от правого и левого её синусов.

Ствол ЛКА [по-английски — left main coronary artery (LMCA)] отходит от верхней части левого синуса аорты и идёт позади лёгочного ствола. Диаметр ствола ЛКА составляет от 3 до 6 мм, протяженность — до 10 мм. Обычно ствол ЛКА делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую (рис. 4.11). В 1/3 случаев ствол ЛКА делится не на два, а на три сосуда: переднюю межжелудочковую, огибающую и срединную (промежуточную) ветви. В этом случае срединная ветвь (ramus medianus) располагается между передней межжелудочковой и огибающей ветвями ЛКА.

Этот сосуд — аналог первой диагональной ветви (см. ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.

Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина «передняя межжелудочковая ветвь» (О. В. Федотов и др. 1985; С. С. Михайлов, 1987). В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин «передняя межжелудочковая артерия», чтобы упростить название её ветвей.

Главные ветви последней — перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные. Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА). Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально — как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке. Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.

В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом. В остальных же случаях, оканчиваясь на уровне или не доходя до верхушки сердца, ПМВ не играет существенной роли в её кровоснабжении. Тогда верхушка получает кровь от задней межжелудочковой ветви ПКА.

Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий). Соответственно средний участок — это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви. Далее располагается дистальный участок ПМВ. Когда есть только одна диагональная ветвь, границы среднего и дистального участков определяются приблизительно.

Оглавление темы «Инфаркт миокарда на ЭКГ»:

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

Информация, релевантная «Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии»

Огибающая ветвь левой коронарной артерии отходит от ствола под ушком левого предсердия. Продолжается влево и кзади в левой части венечной борозды. После отхождения нескольких задних левожелудочковых ветвей, которые опускаются к тупому краю сердца параллельно диагональным ветвям, отходящим от передней межжелудочковой ветви, огибающая ветвь левой коронарной артерии «отдает» ветвь тупого края

Устье левой коронарной артерии открывается в стенке восходящей аорты в верхней части левого коронарного синуса, несколько кпереди, в пространстве между ЛА и ушком левого предсердия. Ствол левой коронарной артерии (сегмент левой коронарной артерии от устья до места ее деления на переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь левой коронарной артерии) может иметь различную длину. Может

От правого коронарного синуса отходят 5—6 мелких артерий, питающих переднюю поверхность правого и левого предсердий. Устье правой коронарной артерии открывается в передней стенке восходящей части дуги аорты в средней части правого коронарного синуса и располагается несколько ниже устья левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия продолжается вправо и проходит в правой части AV-борозды.

Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой ветви под прямым углом и глубоко проникают в межжелудочковую перегородку. Количество септальных ветвей может быть различным. Иногда первая септальная ветвь имеет диаметр, достаточный для проведения ангиопластики и стентирования. Наличие септальных ветвей в крупной артерии подтверждает, что это передняя межжелудочковая ветвь. Часто именно этот

Кровоснабжение сердца человека осуществляется тремя практически равноценными сосудами. Таковыми являются передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой коронарной артерии, образующиеся при перекалибровке ствола левой коронарной артерии, а также правая коронарная

АНАТОМИЯ Миокард обеспечивают кровью правая и левая коронарные артерии (рис. 19-10). Направление артериального кровотока в сердце — от эпикарда к эндокарду. После перфузии миокарда кровь возвращается в правое предсердие через коронарный синус и передние вены сердца. Небольшое количество крови возвращается непосредственно в камеры сердца через тебезиевы вены. Правая коронар- ная артерия в норме

Очередность, в которой происходит дилатация коронарных стенозов, напрямую связана с безопасностью и эффективностью ангиопластики. Полные окклюзии, которые обеспечиваются коллатералями из других артерий, дилатируют в первую очередь, затем дилатации подвергают гемодинамически значимые стенозы в артериях, которые кровоснабжают другую часть миокарда. Если основной гемодинамический стеноз расположен в

Главным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии (рис. 1.22). Левая и правая венечные артерии ответвляются от начальной части восходящей аорты в левом и правом синусах. Расположение каждой венечной артерии варьирует как по высоте, так и по окружности аорты. Устье левой венечной артерии может находиться на уровне свободного края полулунной заслонки (42,6% наблюдений), выше или

Проводниковые катетеры. Чаще всего устье правой коронарной артерии достаточно успешно катетеризируют при помощи катетеров типа Judkins Right и Amplatz Right или Hockey Stick — для левой коронарной артерии. Для устья левой коронарной артерии, огибающей ветви, боковых ветвей и других основных артерий в системе левой коронарной артерии, как правило, используют проводниковый катетер типа Judkins

Сердце человека кровоснабжается левой и правой коронарными артериями, которые отходят от восходящего отдела дуги аорты в левом и правом коронарных синусах (рис. 1.60—1.62). Наиболее достоверным методом прижизненной визуализации коронарных артерий в настоящее время является коронарография. Анализ атеросклеротических поражений, выявленных на коронарограммах, определяет тактику лечения больных с

ЧТКА устья коронарной артерии можно рассматривать как ангиопластику стеноза, расположенного в месте образования артерии (аортокоронарное соустье) или ее ветви (устье боковой ветви) (рис. 1.110а, б). Например, первая диагональная ветвь, отходящая от передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и имеющая стеноз в месте отхождения — стеноз устья первой диагональной ветви. Стенозом устья

Из сказанного выше понятно, что ЛКА снабжает кровью значительно больший как по объему, так и по значению массив сердца. Однако принято рассматривать, какой тип кровоснабжения (левовенечный, правовенечный или равномерный) присутствует у больного. Речь идет о том, из какой артерии в конкретном случае сформирована задняя межжелудочковая артерия, зоной кровоснабжения которой является задняя треть

Читать еще:  На лице появились звездочки

Сокращения сердца вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются в проводниковой системе — это специализированная видоизменённая ткань сердца. В норме импульсы зарождаются в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атрио-вентрикулярного узла (А-В), затем проводятся в желудочки через правую и левую ножку пучка Гиса и сеть волокон Пуркинье и достигают сократительных клеток

Аномалии коронарных артерий редкие. Распространенность этих аномалий в общей популяции неизвестна. По разным данным, их выявляют у 0,3-1,2% пациентов, прошедших коронарографию. Наиболее частая коронарная аномалия — а. сircumflеха (как правило, сосуд отходит от правого коронарного синуса). В этой группе не отмечали неблагоприятных событий. Однако начало левой коронарной артерии от правого или

В клинических наблюдениях в течение 1 года—3 лет пациентов после АКШ и ангиопластики не отмечены серьезные различия по таким показателям, как смертность, ИМ, толерантность к физической нагрузке. Однако, сравнивая результаты АКШ и коронарной ангиопластики, необходимо отметить, что в группе ЧТКА больше пациентов с рекуррентной стенокардией, чем в группе АКШ (30-40% в сравнении с 20-25%), в 3—10 раз

Современные методы диагностики и лечения окклюзирующих поражений коронарных артерий

АКТУАЛЬНОСТЬ

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИБС

1. Электрокардиография
• Скрининговый метод определения наличия ишемии миокарда, очагов некроза и рубцевания, позволяет примерно локализовать зону поражения.
• Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях (чувствительность – 75%) – выявляет острую ишемию миокарда (приступ стенокардии или инфаркт), постинфарктный рубец и нарушения ритма.
• Суточное (холтеровское) мониторирование ( чувствительность – 90%) – фиксирует суточные транзиторные ишемические изменения и нарушения ритма.
• ЭКГ с физической нагрузкой: велоэргометрия и тердмил-тест (чувствительность 50-85%) – выявляет скрытую коронарную недостаточность.
• Чреспищеводная электрокардиостимуляция (чувствительность та же, что и у проб с физической нагрузкой) – альтернатива ЭКГ с физической нагрузкой у больных с хронической артериальной недостаточностью, сердечно-легочной недостаточностью.
• ЭКГ с фармакологическими пробами: нитроглицериновая – положительная динамика на ЭКГ после его приема подтверждает диагноз ИБС; проба с эргометрином в количестве до 0,5мг ступенчато в/в (провоцирует спазм коронаров) – выявляет ишемию миокарда, обусловленную коронароспазмом (спонтанная стенокардия покоя).

2. Ультразвуковая диагностика
• Позволяет диагностировать гипо- и дискинезию сегментов желудочков, толщину стенок и размеры полости желудочков.
• Позволяет диагностировать осложненные формы ИБС: аневризмы, недостаточность митрального клапана, ДМЖП.
• В последние годы разработаны способы ультразвуковой визуализации основного ствола ЛКА и проксимального отдела ПМЖА.
• Допплер-режим позволяет выявить турбулентный поток в полостях сердца при органическом поражении клапанного аппарата, ДМЖП, турбулентный поток крови по ЛКА И ПМЖА.
• Колор-кинезис – цветное картирование зон ишемии миокарда и кардиосклероза.

3. Ангиокардиография (коронаровентрикулография)
• В настоящее время это основной метод верификации диагноза и определения показаний к хирургическому лечению или ангиопластике.
• При коронаровентрикулографии 45 мл контрастного препарата (ОМНИПАК,ВИЗИПАК) вводится в полость левого желудочка и по 5-8 мл в устье коронарных артерий. Для получения хороших серийных снимков и оценки ФВ Лж необходима рентгентелесъемка. Цифровая дигитальная ангиография позволяет при однократном введении контрастного препарата получить качественное изображение всего коронарного русла и оценить сократимость Лж, а также кинетику его отдельных сегментов.
• Для катетеризации Лж и коронарных артерий используются два метода: трансфеморальный метод Джадкинса (катетеры различны для ЛКА и ПКА) и трансаксиллярный метод Соунса (катетеры одинаковы для ЛКА и ПКА)
• Коронаровентрикулография определяет тип кровоснабжения сердца: в 85% правый тип (задняя стенка Лж и МЖП кровоснабжаются ПКА), у 10% — левый тип (задняя стенка Лж и МЖП кровоснабжается ОА), и у 5% — сбалансированный (ПКА и ЛКА в равной степени участвуют в кровооснабжении задней стенки Лж).
• Показания к коронарографии: стабильная стенокардия, рефрактерная к консервативной терапии; нестабильная стенокардия; перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда; для уточнения диагноза ИБС, когда данные неинвазивных методов вызывают сомнения; подозрение на анеризму сердца; мультифокальный атеросклероз.

4. Изотопное сканирование (сцинтиграфия) миокарда.
• Сканирование с изотопом 201Талия (накапливается в капиллярах миокарда) – при ишемии и рубцовых изменениях способность к концентрации снижается.
• После внедрения методики колор-кинезиса отходит на второй план.

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

1. Клиника
• Основные клинические признаки хронической ишемии: периодически развивающийся ангинозный статус, аритмии, признаки сердечной недостаточности.
• Выделяют две формы хронической ИБС: стабильную стенокардию напряжения и спонтанную стенокардию покоя.
• При стабильной стенокардии напряжения ангинозный статус характеризуется загрудинной болью с иррадиацией в левую половину туловища, лица и шеи. Боль четко связана с физической нагрузкой и после ее прекращения проходит не позднее чем через 15 минут (чаще через 1-2 мин). Загрудинные боли легко купируются приемом нитроглицерина. Стабильная стенокардия напряжения характеризуется стабильной клинической картиной (одинаковая физическая нагрузка, одинаковая длительность и частота приступов, одинаковая субъективная характеристика приступов, идинаковые дозы нитроглицерина, необходимые для купирования приступа).
• Наиболее частые нарушения ритма у больных с ИБС: желудочковая экстрасистолия и нарушения проводимости, реже – мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.
• Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения (Канадская ассоциация кардиологов): I – ангинозный статус возникает только при интенсивных физических нагрузках; II- при ходьбе на расстоянии более 500 м или при поъеме более чем на 1 этаж; III- при ходьбе на расстояние 100-500 метров или при подъеме менее чем на 1 этаж; IV – при ходьбе на расстояние менее 100 м, а также появлении стенокардии напряжения-покоя.
• Спонтанная стенокардия покоя характеризуется возникновением ангинозного статуса вне связи с физической нагрузкой. При этом толерантность к нагрузке или не изменена или даже повышена. Длительность приступа 5-15 минут (максимум до 30 минут). Спонтанная стенокардия обусловлена преходящим спазмом коронарных артерий. Достаточно редко встречается изолированно и в 90% сочетается со стенокардией напряжения (IV ФК). Спонтанная стенокардия, сопровождающая подъемом ST называется вариантной стенокардией (стенокардия Принметалла).

2. Инструментальная диагностика
• ЭКГ, холтеровское мониторирование и нагрузочные пробы: критерии диагностики – горизонтальное смещение ST более чем на 1 мм от изолинии, реверсия зубца Т, появление аритмии (последнее учитывается при нагрузочных пробах).
• УЗИ, коронаровентрикулография – верификация диагноза, оценка показаний к операции (ФВ 3%.
• В течение 1-го года проходимоть АКШ сохраняется у 80% больных, затем частота окклюзий шунтов – 2% в год, а через 5 лет – 5% в год. Результаты лучше после МКШ (поэтому в настоящее время АКШ и МКШ комбинируют). У женщин результаты в 2,5 раза хуже.
• При поражении 1 КА (исключая ствол ЛКА) результаты АКШ сравнимы с результатами консервативной терапии. При поражении 2 и более КА при стенокардии ФК I-II хирургическое лечение улучшает качество жизни, избавляет пациента от приступов стенокардии и постоянного приема антиангинальных препаратов, существенно не влияя на отдаленную выживаемость. При ФК III-IV АКШ хирургическое лечение увеличивает и отдаленную выживаемость.

8. Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация.
• Принцип: с помощью «холодного» лазера создается 30-60 канальцев в миокарде либо трансмиокардиально (на работающем сердце), либо эндомиокардиально (катетером).
• Это альтернатива АКШ у больных с тяжелым поражением дистального русла и низкой фракцией выброса Лж.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

1. Определение: это острое нарушение коронарного кровообращения без повреждения миокарда, связанное с нестабильностью атеросклеротической бляшки.

2. К нестабильной стенокардии относят:
• Изменение характера ангинозных приступов (особенно длительность свыше 15 минут и необходимость в использовании больших доз нитроглицерина для их купирования), в меньшей степени их частоты и интенсивности.
• Появление приступов стенокардии покоя на фоне имеющейся стенокардии напряжения;
• Впервые возникшая стенокардия (давность до 1 месяца).
• Стенокардия покоя в раннем периоде (первые 2 недели) после ИМ.
• Длительность нестабильной стенокардии – до 30 суток, после которых ее следует называть рефрактерной к консервативной терапии тяжелой стабильной стенокардией.

3. Патогенез
• Нестабильная стенокардия всегда связана с нестабильностью атеросклеротической бляшки. При этом происходит изъязвление, надрыв бляшки, кровоизлияние в бляшку. Все вышеперечисленное приводит к развитию пристеночного тромбообразования и длительного коронароспазма с резким уменьшением просвета коронарной артерии, а также к артериоартериальной эмболии сосудов дистального русла.

4. Диагностика
• Клиника. ЭКГ с обязательным холтеровским монитоированием.
• Нормальные уровни МВ-фракции КФК, АСТ, ЛДГ (в отличие от ИМ).
• Коронарография: выраженный коронароспазм, плохое контрастирование дистального русла, флотирующий тромб в просвете коронарной артерии.

5. Лечебная тактика
• При нестабильной стенокардии больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии на 48 часов (острый период), где ему должна проводится в полном объеме интенсивная терапия как при ИМ. Она включает в/в введение 0,1% нитроглицерина (перлинганит), пероральный прием или в/в введение (изокет) пролонгированных форм нитратов, -адреноблокаторов, антагонистов кальция. Кроме этого должна проводится мощная антитромботическая терапия: гепарин в/в, аспирин или тиклид. При развитии острой сердечной недостаточности обязательно назначить сердечные гликозиды и диуретики. В тяжелых случаях следует подумать о внутриаортальной баллонной контрпульсации.
• Если эффект от лечения получен, то в последующем – плановая коронарография с последующим решением вопроса о возможном методе интервенционном методе лечения.
• Если эффект от лечения отсутствует, то выполняют экстренную коронарографию с последующими интракоронарной фибринолитической терапией и ангиопластикой (обычно на фоне ТАБК). При невозможности выполнить последнюю производится экстренное АКШ.
• Летальность при плановых операциях при НС – 4%, при экстренных – 10%.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

1. Патогенез.
• В подавляющем большинстве случаев причиной ИМ является тромбоз коронарной артерии, меньшую роль отводят длительному коронароспазму и артериоартериальной эмболии.
• В течение первых двух часов (острейший период или период острой ишемии) возможен лизис тромба, тогда некроз миокарда не наступит. К концу первых суток (острый период) гистологически и макроскопически определяется зона некроза миокарда, начинаются процессы воспаления и лизиса некротизированных кардиомиоцитов, через 10 суток (подострый период) развиваются процессы рубцевания и мягкий рубец из грануляционной ткани формируются к концу 4-8 недели, к концу 6 месяца формируется плотный постинфарктный рубец.
• Площадь острой ишемии и некроза определяет возможность развития кардиогенного шока.

2. Клиника и диагностика
• Ангинозный статус более 30 минут, не купируемый приемом нитроглицерина и ненаркотическими анальгетиками.
• Признаки острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, отек легкого) и тяжелые нарушения ритма.
• ЭКГ: дислокация ST, инверсия зубца T, патологический зубец Q (патогномоничный признак), аритмии.
• Повышение МВ-фракции КФК, АСТ, ЛДГ1 и 5 с обязательной нормализацией к 2-3 суткам (КФК), к 4-5 суткам (АСТ и к 10-14 суткам (ЛДГ).
• Лихорадка и лейкоцитоз к концу первых суток и в течение первой недели, и в течение месяца – повышенная СОЭ.
• В постинфарктном периоде обычно развиваются нарушения ритма и хроническая сердечная недостаточность.

3. Осложнения ИМ: кардиогенный шок и отек легких, нарушения ритма (желудочковые тахикардии, мерцательная аритмия, блокады), тромбоэмболии артерий большого круга, разыв стенки Лж (в промежутке 2-10 дней – процессы лизиса), разрыв МЖЖП, отрыв папиллярных мышци с острой клапанной недостаточностью, аневризма Лж .

4. Лечебная тактика
• Консервативное лечение такое же как и при нестабильной стенокардии. Обязательны -алреноблокаторы и антагонисты кальция (сокращают зону ишемии), адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками. При развитии кардиогенного шока – ТАБК. Период нахождения в отделении интенсивной терапии – 10 суток (опасность развития тяжелых осложнений).
• Экстренная интракоронарная фибринолитическая и антитромботическая терапия с последующей баллонной ангиопластикой эффективны если с момента ИМ прошло не более 6 часов.
• АКШ выполняют не ранее чем через 4 месяца после ИМ. Показаниями к экстренному АКШ являются: тромбоз КА во время ангиопластики или коронарографии, кардиогенный шок, трансмуральный ИМ давностью не более 6 часов, ранний рецидив стенокардии после ИМ.
• Летальность при АКШ в сроки до 6 часов – 5%, в более поздние сроки – 10%. 5-летняя выживаемость после ангиопластики и АКШ – 90%, при консервативном лечении – 80%.

Читать еще:  Посчитать пол ребенка по обновлению крови

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИБС

1. Постинфарктная аневризма
• Образуется как в остром периоде инфаркта, так и отдаленные сроки. Частота – у каждого пятого после трансмурального инфаркта.
• В 85% формируется из передней или переднебоковой стенки Лж. 5-летняя выживаемость – 20% (смерть от разрыва аневризмы).
• Диагностика: ИМ в анамнезе, хроническая левожелудочковая недостаточность, стенокардия, систолический шум на верхушке, кардиомегалия, эхокардиоскопия, вентрикулография.
• Тактика: абсолютное показание к хирургическому лечению (обычно в сочетании с АКШ, которое предшествует резекции анеризмы). Методы – резекция анеризмы, анеризмораффия и аневризмопликация (при небольших анеризмах).

2. Постинфарктный ДМЖП
• Развивается обычно в остром периоде, при этом выживают 30% больных. Частота- до 2%.
• Диагностика – как врожденные ДМЖП, основной синдром – прогрессирующая сердечная недостаточность.
• Тактика – хирургическое лечение (пластика ДМЖП после АКШ).

3. Постинфарктная недостаточность митрального клапана.
• Развивается либо вследствие инфаркта сосочковых мышц с их последующим разрывом (острая митральная недостаточность), реже – вследствие ишемии сосочковой мышцы (хроническая митральная недостаточность).
• При разрыве сосочковых мышц развивается отек легких и кардиогенный шок, при хронической митральной недостаточности – хроническая левожелудочковая недостаточность.
• Тактика – экстренное или плановое АКШ + протезирование митрального клапана.

Коронарография (коронарная ангиография)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Коронарография продолжает оставаться «золотым стандартом» для диагностики стенозов коронарных артерий, определения эффективности медикаментозной терапии, ЧКВ и АКШ.

Коронарография — это контрастирование коронарных артерий под рентгеновским контролем с введением РКВ в устья артерий и записью изображения на рентгеновскую кинопленку, видеокамеру. Все чаще используют жесткий диск компьютера и СD-диски, при этом качество изображения не ухудшается.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показания к коронарографии

В последние десятилетия показания к коронарографии все время расширяются в связи с распространением таких методов лечения коронарного атеросклероза и ИБС, как ТБКА со стентированием и АКШ коронарографию применяют для оценки коронарного русла (сужения и их протяженность, степень выраженности и локализация атеросклеротических изменений), определения тактики лечения и прогноза у больных с симптомами ИБС. Она также весьма полезна для изучения динамики коронарного тонуса, непосредственных и отдаленных результатов ТБКА, АКШ и медикаментозной терапии. Вкратце показания к коронарографии можно сформулировать следующим образом:

  1. недостаточная эффективность медикаментозной терапии у больных ИБС и решение вопроса о другой тактике лечения (ТБКА или АКШ);
  2. уточнение диагноза и дифференциальная диагностика у больных с неясным диагнозом наличия или отсутствия ИБС, кардиалгией (трудно-интерпретируемые или сомнительные данные неинвазивных и нагрузочных тестов);
  3. определение состояния коронарного русла у представителей профессий, связанных с повышенным риском и ответственностью, в случаях подозрения на наличие признаков ИБС (летчики, космонавты, водители транспорта);
  4. ОИМ в первые часы заболевания для проведения (интракоронарной) тромболитической терапии и/или ангиопластики (ТБКА) в целях уменьшения зоны некроза; ранняя постинфарктная стенокардия или рецидив ИМ;
  5. оценка результатов АКШ (проходимость аортокоронарных и маммарокоронарных шунтов) или ЧКВ в случае рецидивов приступов стенокардии и ишемии миокарда.

К кому обратиться?

Методика проведения коронарной ангиографии

Коронарографию можно выполнять как отдельно, так и совместно с катетеризацией правых отделов сердца и левой (реже правой) ВГ, биопсией миокарда, когда наряду с оценкой коронарного русла дополнительно необходимо знать параметры давления в ПЖ, правом предсердии, легочной артерии, минутный объем и сердечный индекс, показатели общей и локальной сократимости желудочков (см. выше). При проведении коронарографии должен быть обеспечен постоянный контроль ЭКГ и АД, следует иметь общий анализ крови и оценить биохимические показатели, состав электролитов крови, коагулограмму, показатели мочевины и креатинина крови, тесты па сифилис, ВИЧ, гепатиты. Также желательно иметь рентгенограмму грудной клетки и данные дуплексного сканирования сосудов подвздошно-бедренного сегмента (если пунктируется бедренная артерия, что пока бывает в большинстве случаев). Непрямые антикоагулянты отменяют за 2 дня до планируемой коронарографии с контролем свертываемости крови. Больные с повышенным риском системной тромбоэмболии (мерцательная аритмия, порок митрального клапана, в анамнезе эпизоды системной тромбоэмболии) на время отмены непрямых антикоагулянтов могут получать внутривенно нефракционированный гепарин или подкожно низкомолекулярный гепарин на период процедуры коронарографии. При плановой КАГ больного доставляют в рентгено-операционную натощак, премедикация заключается в парентеральном введении седативных и антигистаминных препаратов. Лечащий врач должен получить письменное информированное согласие от пациента на проведение процедуры с указанием редких, но возможных осложнений данной методики.

Пациента укладывают на операционный стол, накладывают ЭКГ-электроды на конечности (прекардиальные электроды также должны быть под рукой в случае необходимости). После обработки места пункции и выделения его стерильным бельем делают местную анестезию места в точке пункции артерии и под углом 45° пунктируют артерию. По достижении струи крови из павильона в пункционную иглу вводят проводник 0,038 0,035 дюйма, иглу извлекают и в сосуд устанавливают интродьюсер. Затем обычно вводят 5000 ЕД гепарина болюсно или систему постоянно промывают гепаринизированным изотопическим раствором натрия хлорида. В интродьюсер вводят катетер (используются различные типы коронарных катетеров для левой и правой коронарных артерий), его продвигают под флюороскопическим контролем до луковицы аорты и под контролем АД с копчика катетера катетеризируют устья коронарных артерий. Размер (толщина) катетеров варьирует от 4 до 8 F (1 F = 0,33 мм) в зависимости от доступа: при бедренном используют катетеры 6-8 F, при радиальном — 4-6 F. С помощью шприца с РКВ 5-8 мл вручную контрастируют селективно левую и правую коронарную артерии в различных проекциях, используя краниальную и каудальную ангуляции, стараясь визуализировать все сегменты артерии и их ветви.

В случае обнаружения стенозов проводят съемку в двух ортогональных проекциях для более точной оценки степени и эксцентричности стеноза: если в ЛКА, мы обычно встаем в правой передней косой проекции или прямой (так лучше контролируется ствол ЛКА), в правой (ПКА) в левой косой проекции.

ЛКА берет свое начало из левого коронарной) синуса аорты коротким (0,5-1,0 см) стволом, после чего делится па переднюю нисходящую (ПНА) и огибающую (ОА) артерии. ПНА идет по передней межжелудочковой борозде сердца (ее также называют передней межжелудочковой артерией) и дает диагональные и септальные ветви, кровоснабжает обширную область миокарда ЛЖ — переднюю стенку, межжелудочковую перегородку, верхушку и часть боковой стенки. ОА располагается в левой предсердно-желудочковой борозде сердца и дает ветви тупого края, левопредсердную и при левом типе кровоснабжения задне-нисходящую ветвь, кровоснабжает боковую стенку ЛЖ и (реже) нижнюю стенку ЛЖ.

ПКА отходит от аорты из правого коронарного синуса, идет но правой предсердно-желудочковой борозде сердца, в проксимальной трети дает ветви конусную и синусный узел, в средней трети — правожелудочковую артерию, в дистальной трети — артерию острого края, заднебоковую (от нее отходит веточка к атриовентрикулярному узлу) и задне-нисходящую артерии. ПКА кровоснабжает ПЖ, легочный ствол и синусный узел, нижнюю стенку ЛЖ и примыкающую к пей межжелудочковую перегородку.

Тип кровоснабжения сердца определяется тем, какая артерия образует задне-нисходящую ветвь: приблизительно в 80 % случаев она отходит от ПКА — правый тип кровоснабжения сердца, в 10 % — от ОА — левый тип кровоснабжения и в 10 % — от ПКА и ОА — смешанный или сбалансированный тип кровоснабжения.

Артериальные доступы для выполнения коронарографии

Выбор доступа к коронарным артериям, как правило, зависит от оперирующего врача (его опыта и предпочтений) и от состояния периферических артерий, коагуляционного статуса пациента. Наиболее часто применяем, безопасен и распространен бедренный доступ (бедренная артерия достаточно крупная, не спадается даже при шоке, находится далеко от жизненно важных органов), хотя в ряде случаев приходится применять другие пути введения катетеров (аксиллярный, или подмышечный; плечевой, или брахиальный; лучевой, или радиальный). Так, у больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей или оперированных ранее по этому поводу, у амбулаторных больных применяют пункцию артерий верхних конечностей (плечевой, подмышечной, радиальной).

При бедренном, или феморальном, способе передняя стенка правой или левой бедренной артерии хорошо пальпируется и пунктируется на 1,5-2,0 см ниже паховой связки по методике Сельдингера. Пункция выше этого уровня ведет к трудностям пальцевой остановки кровотечения после удаления интродьюсера и к возможной забрюшинной гематоме, ниже этого уровня — к развитию псевдоаневризмы или артериовенозной фистулы.

При аксиллярном способе чаще пунктируют правую подмышечную артерию, реже — левую. На границе дистальной области подмышки пальпируют пульсацию артерии, которую пунктируют так же, как и бедренную, после местной анестезии с последующей установкой интродьюсера (для этой артерии мы стараемся брать катетеры размером не более 6 F для более легкой остановки кровотечения и уменьшения вероятности развития гематомы в этом месте пункции после исследования). Этот способ в настоящее время нами применяется редко ввиду внедрения несколько лет назад радиального доступа.

Плечевой, или брахиальный, способ использовался давно: еще Sones в 1958 г. применял его для селективной катетеризации коронарных артерий, делая небольшой кожный разрез и выделяя артерию с наложением сосудистого шва в конце процедуры. При выполнении автором этого метода не было большого различия в числе осложнений по сравнению с пункцией бедренной артерии, но у его последователей частота сосудистых осложнений (дистальная эмболизация, спазм артерии с нарушением кровоснабжения в конечности) была больше. Только в единичных случаях используют этот доступ из-за перечисленных выше сосудистых осложнений и трудности фиксации плечевой артерии при ее чрескожной пункции (без кожного разреза).

Радиальный способ — пункция лучевой артерии на запястье — стал в последние 5-10 лет применяться все чаще и чаще для амбулаторной коронарографии и быстрой активизации больного, толщина интродьюсера и катетеров в этих случаях не превышает 6 F (чаще 4-5 F), а при бедренном и плечевом доступах можно использовать катетеры 7 и 8 F (особенно это важно при сложных эндоваскулярных вмешательствах, когда необходимо 2 и более проводников и баллон-катетеров, при лечении бифуркационных поражений со стентированием).

Перед пункцией лучевой артерии проводят тест Аллена с пережатием радиальной и ульнарной артерий на предмет выявления наличия коллатерализации в случае осложнения после процедуры — окклюзии радиальной артерии.

Пункцию лучевой артерии выполняют тонкой иглой, затем по проводнику в сосуд устанавливают интродьюсер, по которому тут же вводят коктейль из нитроглицерина или изосорбида дипитрата (3 мг) и верапамила (2,5-5 мг) для предотвращения спазма артерии. Для подкожной анестезии используют 1-3 мл 2 % раствора лидокаина.

При радиальном доступе могут возникать сложности с проведением катетера в восходящую часть аорты из-за извитости плечевой, правой подключичной артерии и брахиоцефального ствола, нередко требуются другие коронарные катетеры (не Джадкинса, как при бедренном доступе) типа Амплатца и многопрофильные катетеры для достижения устьев коронарных артерий.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Анатомия артерий сердца

Главным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии (рис. 1.22).

Левая и правая венечные артерии ответвляются от начальной части восходящей аорты в левом и правом синусах. Расположение каждой венечной артерии варьирует как по высоте, так и по окружности аорты. Устье левой венечной артерии может находиться на уровне свободного края полулунной заслонки (42,6% наблюдений), выше или ниже ее края (в 28 и 29,4% соответственно).

Читать еще:  Отхаркиваешься с кровью

Для устья правой венечной артерии наиболее частым является расположение выше свободного края полулунной заслонки (51,3% наблюдений), на уровне свободного края (30%) или ниже его (18,7%). Смещение устьев венечных артерий вверх от свободного края полулунной створки составляет до 10 мм для левой и 13 мм — для правой венечной артерии, вниз — до 10 мм для левой и 7 мм — для правой венечной артерии.

В единичных наблюдениях отмечают и более значительные вертикальные смещения устьев венечных артерий, вплоть до начала дуги аорты.

Рис. 1.22. Система кровоснабжения сердца: 1 — восходящая аорта; 2 — верхняя полая вена; 3 — правая венечная артерия; 4 — ЛА; 5 — левая венечная артерия; 6 — большая вена сердца

По отношению к средней линии синуса устье левой венечной артерии в 36% наблюдений оказывается смещенным к переднему или зад нему краю. Значительное смещение начала венечных артерий по окружности аорты приводит к отхождению одной или обеих венечных артерий от несвойственных им синусов аорты, а в редких случаях обе венечные артерии исходят из одного синуса. Изменение расположения устьев венечных артерий по высоте и окружности аорты не влияет на кровоснабжение сердца.

Левая венечная артерия расположена между началом легочного ствола и левым ушком сердца и делится на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви.

Последняя следует к верхушке сердца, располагаясь в передней межжелудочковой борозде. Огибающая ветвь направляется под левым ушком в венечной борозде на диафрагмальную (заднюю) поверхность сердца. Правая венечная артерия после выхода из аорты ложится под правое ушко между началом легочного ствола и правым предсердием. Далее поворачивает по венечной борозде вправо, затем — назад, достигает задней продольной борозды, по которой опускается до верхушки сердца, называясь уже задней межжелудочковой ветвью. Венечные артерии и их крупные ветви лежат на поверхности миокарда, располагаясь на различной глубине в под эпи кардиальной клетчатке.

Разветвления основных стволов венечных артерий делят на три типа — магистральный, рассыпной и переходный. Магистральный тип ветвления левой венечной артерии наблюдается в 50% случаев, рассыпной — в 36% и переходный — в 14%. Последний характеризуется делением ее основного ствола на 2 постоянные ветви — огибающую и переднюю межжелудочковую. К рассыпному типу относятся слу чаи, когда основной ствол артерии отдает межжелудочковую, диагональную, добавочную диагональную и огибающую ветви на одном или почти на одном уровне. От передней межжелудочковой ветви, как и от огибающей, отходят 4–15 ветвей. Углы отхождения как первичных, так и последующих сосудов различны и колеблются в пределах 35–140°.

Согласно Международной анатомической номенклатуре, принятой на Конгрессе анатомов в Риме в 2000 году, различают следующие сосуды, кровоснабжающие сердце:

Левая венечная артерия (arteria coronaria sinistra)

• Передняя межжелудочковая ветвь (r. interventricularis anterior)
• Диагональная ветвь (r. diagonalis)
• Ветвь артериального конуса (r. coni arteriosi)
• Латеральная ветвь (r. lateralis)
• Перегородочные межжелудочковые ветви (rr. interventricularis septales)
• Огибающая ветвь (r. circumfl exus)
• Анастомотическая предсердная ветвь (r. atri alis anastomicus)
• Предсердно-желудочковые ветви (rr. atrioventricularis)
• Левая краевая ветвь (r. marginalis sinister)
• Промежуточная предсердная ветвь (r. Atrialis intermedius).
• Задняя ветвь ЛЖ (r. posterior ventriculi sinistri)
• Ветвь синусно-предсердного узла (r. Nodi sinoatrialis)
• Ветвь предсердно-желудочкового узла (r. nodi atrioventricularis)

Правая венечная артерия (arteria coronaria dextra)

• Ветвь артериального конуса (ramus coni arteriosi)
• Ветвь синусно-предсердного узла (r. Nodi sinoatrialis)
• Предсердные ветви (rr. atriales)
• Правая краевая ветвь (r. marginalis dexter)
• Промежуточная предсердечная ветвь (r. atrialis intermedius)
• Задняя межжелудочковая ветвь (r. interventricularis posterior)
• Перегородочные межжелудочковые ветви (rr. interventriculares septales)
• Ветвь предсердно-желудочкового узла (r. nodi atrioventricularis).

К 15–18 годам диаметр венечных артерий (табл. 1.1) приближается к показателям взрослых. В возрасте старше 75 лет наблюдается некоторое увеличение диаметра этих артерий, что связано с утратой эластических свойств артериальной стенки. У большинства людей диаметр левой венечной артерии больше правой. Количество артерий, отходящих от аорты к сердцу, может уменьшаться до 1 или увеличиваться до 4 за счет дополнительных венечных артерий, которых нет в норме.

Левая коронарная артерия (ЛКА) берет начало в задневнутреннем синусе луковицы аорты, проходит между левым предсердием и ЛА и примерно через 10–20 мм делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.

Передняя межжелудочковая ветвь является прямым продолжением ЛКА и проходит в соответствующей борозде сердца. От передней межжелудочковой ветви ЛКА отходят диагональные ветви (от 1 до 4), которые участвуют в кровоснабжении боковой стенки ЛЖ и могут анастомозировать с огибающей ветвью ЛЖ. ЛКА отдает от 6 до 10 перегородочных ветвей, которые кровоснабжают передние две трети межжелудочковой перегородки. Сама передняя межжелудочковая ветвь ЛКА достигает верхушки сердца, снабжая его кровью.

Иногда передняя межжелудочковая ветвь переходит на диафрагмальную поверхность сердца, анастомозируя с задней межжелудочковой артерией сердца, осуществляя коллатеральный кровоток между левой и правой коронарными артериями (при правом или сбалансированном типах кровоснабжения сердца).

Правая краевая ветвь раньше называлась артерией острого края сердца — ramus margo acutus cordis. Левая краевая ветвь — ветвь тупого края сердца — ramus margo obtusus cordis, поскольку хорошо развитый миокард ЛЖ сердца делает его край закругленным, тупым).

Таким образом, передняя межжелудочковая ветвь ЛКА кровоснабжает переднебоковую стенку ЛЖ, его верхушку, большую часть межжелудочковой перегородки, а также переднюю сосочковую мышцу (за счет диагональной артерии).

Огибающая ветвь, отходя от ЛКА, располагаясь в AV (венечной) борозде, огибает сердце слева, достигает перекрестка и задней межжелудочковой борозды. Огибающая ветвь может как закончиться у тупого края сердца, так и продолжиться в задней межжелудочковой борозде. Проходя в венечной борозде, огибающая ветвь посылает крупные ветви к боковой и задней стенкам ЛЖ. Кроме того, от огибающей ветви отходят важные предсердные артерии (в их числе — r. nodi sinoatrialis). Эти артерии, особенно артерия синусного узла, обильно анастомозируют с ветвями правой коронарной артерии (ПКА). Поэтому ветвь синусного узла имеет «стратегическое» значение при развитии атеросклероза в одной из магистральных артерий.

ПКА начинается в передневнутреннем синусе луковицы аорты. Отходя от передней поверхности аорты, ПКА располагается в правой части венечной борозды, подходит к острому краю сердца, огибает его и направляется к crux и далее — к задней межжелудочковой борозде. В области пересечения задней межжелудочковой и венечной борозд (crux), ПКА отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая идет по направлению к дистальной части передней межжелудочковой ветви, анастомозируя с ней. Редко ПКА заканчивается у острого края сердца.

ПКА своими ветвями кровоснабжает правое предсердие, часть передней и всю заднюю поверхность ЛЖ, межпредсердную перегородку и заднюю треть межжелудочковой перегородки. Из важных ветвей ПКА следует отметить ветвь конуса легочного ствола, ветвь синусного узла, ветвь правого края сердца, заднюю межжелудочковую ветвь.

Ветвь конуса легочного ствола часто анастомозирует с конусной ветвью, которая отходит от передней межжелудочковой ветви, образуя кольцо Вьессена. Однако, приблизительно в половине случаев (Schlesinger M. et al., 1949), артерия конуса легочного ствола отходит от аорты самостоятельно.

Ветвь синусного узла в 60–86% случаев (Арьев М.Я. , 1949) отходит от ПКА, однако есть данные, что в 45% случаев (James T., 1961) она может отходить от огибающей ветви ЛКА и даже от самой ЛКА. Ветвь синусного узла располагается по стенке ПЖ и достигает места впадения верхней полой вены в правое предсердие.

У острого края сердца ПКА отдает довольно постоянную ветвь – ветвь правого края, которая идет вдоль острого края к верхушке сердца. Примерно на этом уровне отходит ветвь к правому предсердию, которая снабжает кровью переднюю и боковую поверхности правого предсердия.

В месте перехода ПКА в заднюю межжелудочковую артерию от нее отходит ветвь AV- узла, которая кровоснабжает этот узел. От задней межжелудочковой ветви перпендикулярно отходят ветви к ПЖ, а также короткие ветви к задней трети межжелудочковой перегородки, которые анастомозируют с подобными ветвями, отходящими от передней межжелудочковой артерии ЛКА.

Таким образом, ПКА снабжает кровью переднюю и заднюю стенки ПЖ, частично – заднюю стенку ЛЖ, правое предсердие, верхнюю половину межпредсердной перегородки, синусный и AV-узлы, а также заднюю часть межжелудочковой перегородки и заднюю сосочковую мышцу.

В.В. Братусь, А.С. Гавриш «Структура и функции сердечено-сосудистой системы»

Гибридные кардиохирургические операции

В настоящее время лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями становится всё более сложным в связи с общим старением населения и распространённостью сопутствующей патологии, что заставляет вести поиски альтернативных методов терапии. Стратегии гибридной реваскуляризации сочетают преимущества открытой хирургии и транскатетерных вмешательств. Методики, доступные как хирургу, так и кардиологу, могут быть с успехом применены в лечении широкого круга пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты гибридных вмешательств во всех областях кардиохирургии не уступают результатам традиционных методик и заслуживают пристального внимания. Будущее кардиохирургии и интервенционной кардиологии связано с дальнейшим развитием «гибридного мышления».

Гибридные операции представляют собой комбинацию коронарного шунтирования (открытая хирургическая операция на работающем сердце из мини-доступа) со стентированием (рентгенэндоваскулярное вмешательство).

Гибридные методики реваскуляризации миокарда были включены в рекомендации Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association) в 2012 году. На текущий момент стратегии гибридной реваскуляризации получают всё более широкое распространение.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с последующим миниинвазивным коронарным шунтированием (MIDCABG)

К преимуществам данного подхода можно отнести снижение риска ишемии миокарда в ходе MIDCABG. При этом традиционное аортокоронарное шунтирование может стать альтернативой в случае субоптимальных результатов ЧКВ. К недостаткам данной методики можно отнести недостаточность ангиографического контроля анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), риск увеличения кровопотери в ходе MIDCABG, выполняемого на фоне двойной антиагрегантной терапии, и возможность тромбоза стента.

Миниинвазивное коронарное шунтирование (MIDCABG) с последующим чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ)

Преимущества данного подхода: начало агрессивной антиагрегантной терапии после ЧКВ, выполняемой вторым этапом, защита миокарда функционирующим шунтом к ПМЖА при выполнении ЧКВ высокого риска. К недостаткам относятся следующие моменты: MIDCABG выполняется на фоне значимого поражения коронарных артерий, а альтернатива в виде традиционного аортокоронарного шунтирования ведет к росту осложнений после субоптимального или неудачного ЧКВ.

К положительным моментам данной стратегии относятся единовременный ангиографический контроль анастомоза ЛВГА с ПМЖА и ЧКВ пораженных коронарных артерий. К отрицательным сторонам можно отнести риск кровотечения на фоне двойной антиагрегантной терапии, а также экономические и логистические затруднения.

В большинстве случаев пациентам с нестабильной стенокардией, обусловленной поражением правой или огибающей коронарных артерий, первым этапом выполняется ЧКВ. Напротив, при критическом поражении ПМЖА первым этапом выполняется MIDCABG.

Ключевым моментом, определяющим превосходство АКШ перед ЧКВ, является формирование анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), что позволяет обеспечить до 75% потребности в кровоснабжении миокарда левого желудочка (и до 100% потребности в случае левого типа коронарного кровообращения). Отдаленная работоспособность маммарокоронарного шунта ЛВГА-ПМЖА составляет более 95% в течение 10 лет после операции, что позволяет существенно снизить риск нежелательных событий, частоту эпизодов стенокардии, а также улучшить качество жизни.Риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших.

— традиционное аортокоронарное шунтирование,

Liuzhong Shen, Shengshou Hu, Haoran Wang, Hui Xiong, Zhe Zheng, Lihuan Li, Bo Xu, Hongbing Yan, Runlin Gao. One-Stop Hybrid Coronary Revascularization Versus Coronary Artery Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Multivessel Coronary Artery Disease. 3-Year Follow-Up Results From a Single Institution. Journal of the American College of Cardiology, Volume 61, Issue 25, June 2013. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.04.007.

Москва, Ореховый бульвар д. 28

Метро: Красногвардейская Зябликово

Тел.: +7 (499) 725-44-40

Отдел госпитализации: +7 (499) 725-44-56

Скорая медицинская помощь: +7 (495) 344-44-22

Ссылка на основную публикацию
"
×
×
"
Adblock
detector