Отшнуровка тромбоцитов dikils.ru

Отшнуровка тромбоцитов

Тромбоциты, регуляция тромбоцитопоэза

Особенности морфологии и физиологии тромбоцитов были детально описаны Биццоцеро в 1882 г. Тромбоциты или кровяные пластинки, так же как и эритроциты, — уникальный пример «предельной» специализации клетки, функционирующей в отсутствие ядра. Ядерные тромбоциты, так же как и ядерные эритроциты, возникают у рыб и в филогенетическом развитии достигают «безъядерного» состояния у млекопитающих. Имея в своем составе более 10 факторов свертывания крови и адсорбируя на своей поверхности ряд плазменных факторов свертывания, тромбоциты оказываются необходимыми на всех этапах остановки кровотечения. Они принимают участие в реакциях сложного и многоступенчатого процесса свертывания крови, образования пластинчатого тромба и ретракции кровяного сгустка.

Образование тромбоцитов путем отшнуровки от гигантских клеток костного мозга — мегакариоцитов — впервые наблюдал Wright в 1906 г. Позднее Thiery и Bessis сняли микрофильм о мегакариоцитах, переживающих, in vitro, и убедительно показали, что от цитоплазматических отростков этих клеток отпочковываются кровяные пластинки. Эта теория происхождения тромбоцитов подтверждается общностью антигенов, сходством ультраструктуры, биохимических и цитохимических особенностей мегакариоцитов и тромбоцитов.

Тромбоциты, как и все другие клеточные элементы крови, ведут свое начало от стволовой клетки костного мозга. Показано существование унипотентной клетки-предшественницы, лимфоцитоподобной, тромбопоэтинчувствительной. По скорости седиментации эти образующие мегакариоцитарные колонии клетки не больше малого лимфоцита, в костном мозге мыши содержатся в количестве 2-15 на 105, т. е. их примерно в 3 раза меньше, чем других колониеобразующих клеток. Это согласуется с меньшей частотой мегакариоцитов в популяции костномозговых клеток.

Следующей клеточной стадией Ebbe, изучавший кинетику мегакариоцитопоэза у крыс, полагает непосредственного предшественника мегакариоцитов, не определяемого морфологически, способного к синтезу ДНК без митозов, с генерационным временем примерно 16 ч. Нужно как минимум два генерационных цикла, считая за цикл время с начала одного S-периода до начала другого, чтобы клетка стала морфологически дифференцируемой формой мегакариоцита с плоидностью 8n. Внутри популяции мегакариоцитов деления не происходит. Это было доказано Ebbe в опытах с меченым тимидином. Количество меченых мегакариоцитов нарастало до 100%, при этом разведении метки не наблюдалось.

Odell схематически представил нормальный мегакариоцитопоэз из пяти стадий клеточной дифференцировки: коммитированная тромбопоэтинчувствительная клетка, нераспознаваемый морфологически предшественник мегакариоцитов, далее 2 незрелых мегакариоцита и последний — зрелый мегакариоцит.

Среди популяции мегакариоцитов Ebbe выделил 3 группы клеток разной степени зрелости, соотносящиеся между собой как 1:1,34:3,02. Отличие этого деления от ранее принятого в русской школе на мегакариобласты, промегакариоциты и мегакариоциты состоит в том, что клетки плоидностью менее 8п относят не к популяции мегакариоцитов, а к популяции клеток-предшественников II-III класса.

Мегакариобласт — самая незрелая форма, наименьшая по размерам (диаметр — 25-35 мкм) и плоидности, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, нежной структурой ядра и базофильной цитоплазмой без зернистости. Иногда наблюдаются отростки цитоплазмы, которые дают начало так называемым голубым пластинкам

Промегакариоцит — отличается большими размерами (диаметр 30-50 мкм) и плоидностью, крупным интенсивно окрашенным ядром, иногда зазубренным с тенденцией к полиморфизму. Структура ядра более грубая. В базофильной цитоплазме наблюдается азурофильная зернистость и возможна отшнуровка цитоплазмы.

Мегакариоцит — гигантская клетка костного мозга, диаметр ее достигает 50-80 мкм. Ядро отличается величиной (плоидность 16п и 32п), плотным хроматином и причудливой многодольчатой формой. В цитоплазме мегакариоцита выявляются скопления азурофильной зернистости, чаще наблюдается отшнуровка пластинок. При
замедленной киносъемке мегакариоцитов в культуре было показано, как ядро мегакариоцита становится пикнотичным, цитоплазма выпячивается в виде псевдоподий. Затем мегакариоцит превращается в клетку, состоящую из ядра, окруженного новообразованными пластинками. В дальнейшем эта клетка распадается на отдельные ядерные фрагменты.

Весь процесс превращения мегакариобласта в мегакариоцит, по Ebbe, занимает 43-45 ч. В среднем из 1 мегакариоцита образуется 3000-4000 тромбоцитов.

Таким образом, особенностью кинетики мегакариоцитов является отсутствие деления во всем ряду, и популяция, следовательно, увеличивается только за счет поступления морфологически нераспознаваемых клеток-предшественников костного мозга.

Odell считает, что созревание цитоплазмы возможно только при остановке синтеза ДНК. Причиной окончательного прекращения синтеза ДНК может быть накопление специфического белка — тромбастенина, по аналогии с эритроидным рядом, в котором накопление гемоглобина останавливает репликацию ДНК

Изучение мегакариоцитов костного мозга при помощи трансмиссионного микроскопа показало, что по мере созревания в цитоплазме развивается пластинчатый комплекс, эргастоплазма, образуются внутренняя, средняя и маргинальные зоны в цитоплазме. Более всего дифференцировка заметна по развитию демаркационной мембранной системы и грануляции, которые в большом объеме появляются при плоидизации.

В зрелом мегакариоците на обширной площади цитоплазмы выявляется демаркационная мембранная система, которая образует ограничительные мембраны будущих тромбоцитов. Сходство демаркационных мембран и поверхностных мембран тромбоцитов по характеру реакций на кислые глюкозаминогликаны показано при ультрацитохимическом исследовании. По мере созревания мегакариоцитов : демаркационные мембраны становятся более отчетливыми.

При изучении в сканирующем электронном микроскопе получены снимки мегакариоцитов, отшнуровывающих тромбоциты.

Тромбоциты могут отшнуровываться от мегакариоцитов с различной плоидностью ядра, следовательно, функциональное созревание цитоплазмы не имеет прямой зависимости от уровня плоидности. Однако степень функциональной активности мегакариоцитов зависит от полиморфизма ядра и числа ядерных долей.

Тромбоциты формируются в цитоплазме мегакариоцитов , отшнуровываются в синусы костного мозга, откуда поступают в циркуляцию. В процессе осуществления своих функций тромбоциты гибнут. Срок жизни тромбоцитов наименьший по сравнению с другими клетками крови .

Н. А. Торубарова и Е. Н. Мосягина подробно разбирают вопросы, почему метод аутотрансфузии меченных in vitro тромбоцитов достаточен при определении максимальной продолжительности жизни пластинок и оказывается неудачным при определении средней продолжительности их жизни. Дело отчасти в том, что радиоактивность в периферической крови выявляется не сразу после аутотрансфузии и нарастает в течение 20-30 ч, возможно вследствие прилипания введенных тромбоцитов к эндотелию сосудов, и достигает не более 50-60% ожидаемого уровня скорее всего из-за случайного разрушения, тромбоцитов к этому моменту. Средняя, продолжительность жизни тромбоцитов, определенная этим методом, оказывается равной 4-6 дням. Максимальная длительность жизни тромбоцитов определяется как интервал времени от момента переливания до полного исчезновения метки и составляет 8-11 суток.

Е. Н. Мосягина считает, что более реальна средняя продолжительность жизни тромбоцитов, определенная по активности кислой фосфатазы. Активность фермента высока в новообразованных тромбоцитах, поступающих из костного мозга в периферическую кровь, и быстро исчезает с возрастом пластинок. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов, определенная при подсчете доли фосфатазоположительных тромбоцитов до и после часовой инкубации in vitro, составила 2-3 суток.

Около 35-40% циркулирующих тромбоцитов ежедневно разрушается . При этом ежесуточное разрушение вследствие старения составляет только 5% (88). Около 30% тромбоцитов гибнет случайно в непрерывно протекающем в организме процессе свертывания. Последнее подтверждается увеличением средней длительности жизни тромбоцитов при введении антикоагулянтов.

Предполагается существование нескольких механизмов регуляции тромбоцитопоэза. Скорость образования тромбоцитов, по-видимому, регулируется путем обратной связи с пулом предшественников. Пример этому: искусственное повышение числа тромбоцитов в периферической крови после переливания свежих тромбоцитов угнетает тромбоцитопоэз, а кровопускание стимулирует вызревание тромбоцитов. При искусственном уменьшении числа тромбоцитов увеличиваются размеры, плоидность, число и степень созревания и соответственно продуктивность мегакариоцитов. Если в норме цитоплазмо-ядерное отношение в мегакариоците равно в среднем 3,8, то при стимуляции продукции (искусственная тромбоцитопения) оно становится значительно выше — равным 8,4.

Присутствие гуморальных стимуляторов, тромбопоэтинов, доказано в различных экспериментах и при изучении тромбоцитопенических состояний. Тромбопоэтины обнаружены в крови после спленэктомии, при асептическом воспалении, у больных эритремией, эритромиелозом, острой тромбоцитопенической пурпурой, сифилисом.

Возможно существование нескольких стимуляторов, действующих на разных этапах тромбоцитопоэза. Например, одного, активирующего созревание мегакариобластов, и другого, усиливающего процесс отшнуровки тромбоцитов.

Установлено также существование гуморального антитромбопоэтина — ингибитора тромбоцитопоэза. Как стимуляторы, так и ингибиторы пока не выделены в чистом виде, не известны их химическая природа, механизм действия и место выработки в организме.

Тромбоцитопения (пурпура)

Тромбоцитопения (пурпура) — это заболевание, при котором количество тромбоцитов в периферической крови снижается до уровня менее 150 000 в микролитре. В результате повышается кровоточивость, замедляется процесс остановки кровотечений из мелких сосудов.

Тромбоцитопения у детей и взрослых может быть самостоятельной болезнью (первичная форма) или симптомом патологий других систем и органов (вторичная тромбоцитопения). Наиболее часто проблема встречается у дошкольников и людей старше 40 лет.

По критерию продолжительности протекания в организме заболевание классифицируют на:

  • Острое. Мгновенной симптоматики нет, тромбоцитопения воздействует на органы не более шести месяцев.
  • Хроническое. Снижение тромбоцитов в крови продолжается более полугода. Лечение длительное, занимает до двух лет.

Тромбоциты представляют собой форменные элементы крови, безъядерные плоские пластинки размером от 1 до 2 мкм. Они образуются из мегакариоцитов (клеток-предшественников) в красном костном мозге.

Мегакариоциты — относительно большие клетки. Они имеют длинные отростки и почти полностью заполнены цитоплазмой. В ходе созревания крошечные фрагменты их отростков отделаются и поступают в кровоток. Это и есть тромбоциты. Согласно научным данным, из одной клетки-донора может образоваться от 2000 до 8000 тромбоцитов.

За развитие и рост мегакариоцитов отвечает тромбопоэтин — белковый гормон, образующийся в почках, печени и мышцах. С кровотоком он переносится в красный костный мозг, где обеспечивает образование мегакариоцитов и тромбоцитов. Чем больше становится тромбоцитов, тем сильнее тормозится процесс образования тромбопоэтина. Это позволяет поддерживать количество форменных элементов крови на одном уровне.

Читать еще:  Корица от сахарного диабета как применять

Если на любом из перечисленных этапов происходит сбой, количество тромбоцитов в периферической крови снижается. Развивается тромбоцитопения.

С учетом причин и механизма развития заболевание бывает разных форм:

  • наследственная;
  • продуктивная;
  • разрушения;
  • потребления;
  • перераспределения;
  • разведения.

Наследственные тромбоцитопении

Наследственная тромбоцитопения наблюдается при разных врожденных аномалиях. Ее причины — генетические мутации:

  • Синдром Вискотта-Олдрича. Вызван мутациями, из-за которых в красном косном мозге образуются очень маленькие тромбоциты (менее 1 мкм в диаметре). Из-за аномальной структуры они быстро (за несколько часов) разрушаются в селезенке.
  • Аномалия Мея-Хегглина. Очень редкая генетическая патология, по причине которой нарушается процесс отделения тромбоцитов от мегакариоцитов. Как результат, уменьшается число форменных элементов крови, но их размеры становятся гигантскими (6-7 мкм). Параллельно наблюдается нарушение образования лейкоцитов (лейкопения).
  • Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения. Обычно данная форма тромбоцитопении диагностируется у детей младенческого возраста. Она связана с нарушением продукции тромбоцитов костным мозгом.
  • Синдром Бернара-Сулье. Тромбоцитопения у ребенка проявляется лишь, если он унаследовал дефектный ген и от мамы, и от папы. Болезнь заявляет о себе в раннем детском возрасте. Для нее характерно образование функционально несостоятельных гигантских тромбоцитов (6-8 мкм), не способных прикрепляться к поврежденным сосудистым стенкам и связываться друг с другом.
  • TAR-синдром. Очень редкая причина врожденной тромбоцитопении, сочетающейся с отсутствием обеих лучевых костей.

Продуктивные тромбоцитопении

К группе продуктивных тромбоцитопений относятся патологии системы кроветворения, связанные с нарушением процесса образования тромбоцитов в красном костном мозге. Причины заболеваний:

  • Острый лейкоз. Стволовые клетки мутируют, появляется большое количество их клонов, не способных выполнять специфические функции. Постепенно клоны вытесняют кроветворные из красного костного мозга. Уменьшается не только число тромбоцитов, но и количество лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов.
  • Миелодиспластический синдром. Костный мозг не может продуцировать достаточное количество здоровых клеток. Клетки кроветворения ускоренно размножаются, однако процессы их созревания нарушаются. В итоге образуется много функционально незрелых клеток (среди них тромбоциты), подвергающихся апоптозу (саморазрушению).
  • Апластическая анемия (организм вырабатывает очень мало новых кровяных телец).
  • Раковые метастазы. Опухолевые клетки на последних стадиях рака начинают покидать первичный очаг и разноситься по всему организму. Оседая на тканях и органах, они начинают активно размножаться. Это приводит к вытеснению кроветворных клеток из красного костного мозга.
  • Миелофиброз. Стволовые клетки мутируют, костный мозг заменяется рубцовой тканью. Очаги кроветворения развиваются в печени и селезенке (размеры органов из-за этого сильно увеличиваются).
  • Радиация. Ионизирующее излучение оказывает разрушающее действие на кроветворящие клетки красного костного мозга. Они начинают мутировать.
  • Алкоголизм. Спирт угнетает процессы кроветворения в красном костном мозге, из-за чего снижается содержание в крови тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
  • Цитостатические медикаменты. Применяются для лечения опухолей. Они способны угнетать кроветворение в костном мозге, из-за чего уменьшается количество тромбоцитов.
  • Аллергические реакции на определенные медицинские препараты (диуретики, антибиотики, антипсихотики, противосудорожные и противовоспалительные препараты, противодиабетические средства).
  • Мегалобластные анемии. Развиваются при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12.

Тромбоцитопения разрушения

Причина тромбоцитопении в данном случае — усиленное разрушение тромбоцитов в селезенке (может быть также в лимфатических узлах, сосудистом русле или печени). Патология наблюдается при:

  • тромбоцитопении новорожденных;
  • синдроме Эванса-Фишера;
  • некоторых вирусных заболеваниях (вирусные тромбоцитопении);
  • посттрансфузионной тромбоцитопении;
  • приеме медикаментов (лекарственные тромбоцитопении);
  • идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Возникает, если на поверхности детских тромбоцитов есть антигены, которых нет на материнских тромбоцитах. Антитела, вырабатываемые материнским организмом, поступают в кровоток новорожденного и разрушают его тромбоциты. Описанный процесс может длиться до 20 недели внутриутробного развития. В итоге ребенок может родиться с тромбоцитопенией.

Является следствием системных заболеваний — аутоиммунного гепатита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Также синдром Эванса-Фишера может развиться на фоне относительного благополучия. Тогда говорят об идиопатической тромбоципении.

Попадая в организм, вирусы активно размножаются. На поверхности пораженных клеток образуются антитела, также изменяются собственные клеточные антигены. Пораженные клетки разрушаются в селезенке. Среди вирусов, способных вызвать тромбоципению — корь, краснуха, грипп, ветрянка.

Посттрансфузионные тромбоцитопении являются следствием переливания тромбоцитарной массы или крови. Для них характерно выраженное разрушение тромбоцитов в селезенке. Причина заболеваний состоит в попадании в организм во время переливания чужеродных тромбоцитов, к которым и начинают вырабатываться антитела.

Некоторые лекарства могут связываться на поверхности кровяных клеток с антигенами. К образовавшимся комплексам вырабатываются антитела, из-за чего тромбоциты начинают разрушаться в селезенке. Среди «провоцирующих» препаратов — «Хинидин», «Мепробамат», «Хлорохин», «Ранитидин», «Гепарин», «Циметидин», «Гентамицин», «Ампициллин» и др.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (она же аутоиммунная тромбоцитопения или эссенциальная тромбоцитопения) характеризуется резким снижением уровня тромбоцитов в периферической крови. При этом состав других кровяных элементов не нарушается.

Почему возникает данная болезнь, неизвестно. Врачи говорят о наследственной предрасположенности и негативном действии следующих факторов:

  • бактериальные и вирусные инфекции;
  • прививки;
  • избыточное облучение солнечной радиацией (инсоляция);
  • общее переохлаждение организма;
  • некоторые медикаменты («Индометацин», «Фуросемид»).

На поверхности тромбоцитов имеются молекулярные комплексы — антигены. Если в организм попадает чужеродный антиген, иммунная система тут же начинает вырабатывать специфические антитела. Взаимодействуя с антигенами, они разрушают клетки, на поверхности которых находятся.

При эссенциальной тромбоцитопении в селезенке вырабатываются антитела к антигенам своих тромбоцитов. Они фиксируются на тромбоцитных мембранах и как бы помечают их. При прохождении через селезенку форменные элементы крови захватываются и разрушаются.

Из-за уменьшения количества тромбоцитов печень начинает их усиленного вырабатывать. Скорость созревания мегакариоцитов и образования из них тромбоцитов в красном костном мозге значительно увеличивается. Но постепенно компенсаторные возможности костного мозга истончаются, болезнь дает о себе знать.

Если диагностируется аутоиммунная тромбоцитопения при беременности, это значит, что антитела к собственным тромбоцитам проходят через плацентарный барьер и разрушают нормальные тромбоциты плода. В итоге ребенок может родиться больным.

Тромбоцитопения потребления

Тромбоциты активируются в сосудистом русле, запускается механизм свертывания крови. Из-за усиленного потребления тромбоцитов красный костный мозг начинает их активно продуцировать, и если причина патологии вовремя не будет устранена, их уровень в крови уменьшится до критической отметки.

К активации форменных элементов приводят:

  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Вызвана недостаточным количеством в крови простациклина. Данный противосвертывающий фактор вырабатывается эндотелием и не дает тромбоцитам склеиваться друг с другом. Когда нарушается его выделение, происходит местная активация тромбоцитов, формируются микротромбы. Сосуды повреждаются, развивается внутрисосудистый гемолиз.
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Появляется вследствие сильного повреждения внутренних органов или тканей (инфекции, ожоги, травмы, операции и пр.), из-за чего свертывающая система крови истощается. В сосудистом русле образуются многочисленные тромбы. Они закупоривают мелкие сосуды, препятствуют нормальному кровоснабжению почек, мозга и других органов. В ответ активируется противосвертывающая система, нацеленная на восстановление кровотока путем разрушения тромбов. Со временем кровь полностью утрачивает способность сворачиваться. Могут возникнуть сильные внутренние кровотечения, которые приводят к летальному исходу.
  • Гемолитико-уремический синдром. Связан с кишечными инфекциями, наследственной предрасположенностью, системными заболеваниями и приемом некоторых медикаментов. В кровь выделяются бактериальные токсины. Они повреждают эндотелий сосудов, активируют тромбоциты путем присоединения их к поврежденным участкам. В результате образуются микротромбы, микроциркуляция внутренних органов нарушается.

Тромбоцитопения перераспределения

В норме в селезенке откладывается около 30% всех тромбоцитов. При некоторых заболеваниях орган сильно увеличивается в размерах, из-за чего в нем депонируется до 90% форменных элементов крови. Заболевание может быть вызвано циррозом печени, красной системной волчанкой, инфекциями, опухолями, алкоголизмом.

Тромбоцитопения разведения

Развивается у больных, которым переливают большие объемы плазмы, жидкостей, эритроцитарной массы, плазмозаменителей, не возмещая при этом тромбоциты. В итоге концентрация последних снижается до такого уровня, что даже их выброс из депо не способен поддержать нормальную работу свертывающей системы.

Экстренная медицина

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) характеризуется проявлением геморрагического диатеза в виде кожно-подкожных кровоизлияний и кровотечений из слизистых оболочек различных органов.

Этиология и патогенез заболевания окончательно не изучены. Можно говорить о провоцирующем действии ряда инфекционных заболеваний, гипо- и авитаминозов, различных нейрогу-моральных и эндокринных влияниях. В течение последних 10— 15 лет широкое распространение получила аутоиммунная теория патогенеза. Согласно этой теории, тромбоцитопения возникает вследствие появления в крови больных антитромбоцитарных ауто-антител, повреждающих тромбоциты. Тромбоцитопения в периферической крови, по современным представлениям, является следствием патологии их родоначальных клеток — мегакариоцитов: нарушение их созревания и процессов отшнуровки тромбоцитов и укорочение сроков их жизни.

В патогенезе повышенной кровоточивости при болезни Верльгофа, кроме тромбоцитопении, участвуют изменения в сосудистой стенке в виде повышения ее проницаемости, резистентности и конт-рактильных свойств. Нарушения свертывания крови связаны с тромбоцитарным фактором (снижается тромбопластическая активность, тест генерации тромбопластина, нарушается ретракция кровяного сгустка, увеличиваются показатели фибринолитической активности крови).

Селезенка при тромбоцитопенической пурпуре является источником образования антител, органом разрушения тромбоцитов, ингибитором тромбоцитопоэза.

Клиническая картина. Жалобы детей, страдающих болезнью Верльгофа, сводятся к слабости, утомляемости, иногда повышению температуры до субфебрильных цифр. При осмотре обращает на себя внимание большое количество полиморфных кожных высыпаний и подкожных кровоизлияний самых разнообраз ных размеров — от мелких петехий до обширных — и различных по окраске. Кровоизлияния располагаются преимущественно на передней поверхности тела. Часто они обнаруживаются на слизистой оболочке зева, полости рта, глотки. Кровоизлияния появляются обычно без видимой причины. Иногда им предшествует травма. У некоторых больных возможны подкожные гематомы различных размеров. Реже наблюдаются кровавая рвота и черный стул за счет проглоченной крови. Иногда возникают кровоизлияния в область корня брыжейки и по ходу пищеварительного тракта. У девочек могут быть метроррагии. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с появлением первых менструаций. Возможны кровоизлияния в глазное дно и стекловидное тело с клинической картиной временной потери зрения. Кровоизлияния в центральную нервную систему дают картину эпилепсии, менингита, очаговых расстройств. Описаны случаи «кровавого пота» и «кровавых слез». Со стороны внутренних органов особых изменений, как правило, не определяется. Селезенка обычно не увеличена или увеличена незначительно.

Читать еще:  Иктеричность что это такое

Для уточнения диагноза тромбоцитопенической пурпуры первостепенное значение имеют лабораторные исследования крови. Для больных с болезнью Верльгофа характерна тромбоцитопения (10 000 и менее), увеличение времени кровотечения по Дуке (вместо 3 мин в норме до 10 мин и более), значительное снижение или отсутствие ретракции кровяного сгустка. Свертываемость крови в отличие от гемофилии не нарушена. Осмотическая резистентность эритроцитов остается неизменной в периоде ремиссий и может быть понижена во время кровотечений. Характерен ретикулоцитоз -(до 40%), особенно во время кровотечений. Со стороны миело-граммы можно констатировать живую реакцию красного и белого ростков крови. Число мегакариоцитов в одних случаях понижено, в других, наоборот, повышено. Количество пластинок может быть нормальным, но отшнуровка и выход их в ток крови замедлены.

Из клинических тестов важное значение имеют пробы на проницаемость (ломкость) капилляров — положительные симптомы жгута, щипка и др. При капилляроскопии отмечаются спазм или атония капилляров, их разрыв, периваскулярные инфильтраты.

Дифференцировать тромбоцитопеническую пурпуру необходимо с апластической анемией, системными заболеваниями крови, геморрагическим васкулитом, гемофилией.

По клиническому течению различают острые (подострые) и хронические (непрерывные и рецидивирующие) формы болезни. К хроническим относят случаи заболевания с длительностью течения более 6 мес.

При хронической форме наблюдается чередование периодов обострения болезни с ремиссиями различной длительности.

Лечение. При симптоматической тромбоцитопении необходимо устранить вредно действующий фактор, что-обычно приводит к выздоровлению. При эссенциальной форме заболевания основные лечебные мероприятия (хлорид кальция, витамин Р, аминокапроновая кислота) имеют целью воздействие на систему гемостаза путем укрепления стенок кровеносных сосудов и на тромбоцитопоэз, ликвидацию анемии и предупреждение рецидивов болезни.

Положительные результаты при лечении иммунной формы болезни Верльгофа удается получить при введении глюкокортикоидных гормональных препаратов. Чаще других применяют преднизолон в дозе от 1 до 2 мг в сутки на 1 кг массы тела больного, три-амцинолон и дексаметазон. Продолжительность курса лечения — от 1 до 3 мес и более в зависимости от течения заболевания. Установлено, что гормональная терапия способствует не только нарастанию числа тромбоцитов, но и укреплению стенок кровеносных сосудов и, что очень важно, при иммунных формах заболевания способствует подавлению образования продукции антител в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Местно для остановки кровотечения из полости рта, десен, носа, глотки применяют тампонаду гемостатической губкой, марлей, смоченной раствором тромбина или перекисью водорода. Тампоны оставляют на несколько часов.

При неэффективности консервативной терапии показана спленэктомия. Ее выполняют при хронических и рецидивирующих формах болезни Верльгофа, при тяжелом и среднетяжелом ее течении.

Операцию желательно делать в период ремиссий. На высоте кровотечения спленэктомия показана при отсутствии эффекта консервативной терапии; в этих случаях спленэктомия является единственным методом лечения, позволяющим спасти жизнь больного. Спленэктомия нередко приводит к остановке кровотечения во время операции или вскоре после нее. Если кровотечение продолжается после операции, оно не угрожает жизни. Во время операции тщательно ищут и удаляют добавочные селезенки, оставление которых может привести к рецидиву заболевания.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

36. Тромбоцитопоэз. Стадии, факторы и механизм регуляции. Причины и последствия тромбоцитопинии.

Тромбопоэз, или тромбоцитопоэз — это разновидность гемопоэза, приводящая к образованию тромбоцитов. Тромбоциты являются безъядерными и лишёнными клеточных органелл осколками цитоплазмы мегакариоцитов. Единичный мегакариоцит, способен дать начало тысячам тромбоцитов.

*Попытался изобразить схему

ПСКК-КОЕ-ГЕММ: 1. КОЕ-ГЭ….эритроедный ряд. 2. КОЕ-ГМ…..КОЕ-Г: 1.КОЕ-Б…. 2. КОЕ-Э…. 3. КОЕ-Н…. миелобласты (Базоф., Эозин., Нейтроф.)…..промиелоциты(Базоф.,Эозиноф., Нейтроф.)…..миелоциты….метамиелоциты (юнные) …..палочкоядерные….сегментоядерные.

Тромбопоэтин стимулирует мегакариопоэз (мегакариоцитопоэз), процесс созревания и дифференцировки предшественников мегакариоцитов — CFU-Meg, мегакариобластов и промегакариоцитов. Выделившись, тромбопоэтин связывается со своим рецептором на мембране клеток-предшественников мегакариоцитов, так называемым c-mpl. После связывания тромбопоэтина с рецептором, внутриклеточная передача сигнала приводит к росту клеток-предшественников мегакариоцитов, их созреванию и дифференцировке, стабилизации клеточной мембраны, образованию тромбоцитарных гранул и демаркации цитоплазмы на области, предназначенные затем фрагментироваться, «отшнуроваться» от родительской клетки-мегакариоцита и стать зрелыми тромбоцитами. Эти «предтромбоцитарные области» затем фрагментируются в зрелые тромбоциты и отделяются (отслаиваются, отшнуровываются) от родительской клетки. Этот последний этап тромбоцитопоэза, непосредственное формирование и отшнуровка тромбоцитов от мегакариоцита, как было показано в экспериментах in vitro, не зависим от стимуляции тромбопоэтином, в отличие от процессов мегакариопоэза (размножения, созревания и дифференцировки предшественников мегакариоцитов).

Нормальное число тромбоцитов в крови варьирует от 150 до 400*107л. Широкие пределы колебаний свидетельствуют о том, что их число регулируется не жестко. Тромбоциты разнообразны по размерам, возрасту, плотности и функциональной активности. Число тромбоцитов коррелирует с количеством и плоидностыо мегакариоцитов, а их объем — с объемом мегакариоцитов.

Длительность жизни тромбоцитов составляет 10 дней. Ежедневно тромбоциты продуцируются в количестве 40*107л.

В регуляции мегакариоцитарной системы принимают участие различные факторы в зависимости от уровня дифференцировки клеток. Среди цитокинов, стимулирующих ранние этапы мегакариоцитопоэза, важную роль играют ИЛ-3, ГМ-КСФ и Мег-КСФ, продуцируемые клетками стромального окружения, почек, лимфоцитами и моноцитами. Они увеличивают число колоний мегакариоцитов в культуре и количество клеток в колониях. В то же время эти цитокины могут воздействовать и на зрелые мегакариоциты.

ИЛ-1 и Г-КСФ не являются непосредственными стимуляторами, но влияют на мегакариоцитопоэз синергично с другими цитокинами. Тромбопоэтин(ТРО), ИЛ-6, мегакариоцитарный стимулирующий фактор (MSF) индуцируют дифференцировку преимущественно зрелых морфологически распознаваемых мегакариоцитов, хотя также оказывают некоторое влияние на более ранние клетки.

К ингибиторам тромбоцитопоэза относятся ТРФ и тромбоцитарный ростовой фактор IV, входящие в состав гранул тромбоцитов. Оба эти цитокина усиливают митотическую активность фибробластов, а ТРФ/S является стимулятором коллагенового синтеза в костном мозге. Нарушения регуляции этих цитокинов приводит к тромбоцитопении и развитию фиброза костного мозга.

Тромбоцитопения – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в кровяном русле до 140 000/мкл и ниже (в норме 150 000 – 400 000/мкл).

Причины развития тромбоцитопении можно разделить на 3 группы:

Уменьшение образования тромбоцитов.

Увеличение потребления или разрушения тромбоцитов.

Повышение захвата циркулирующих тромбоцитов в селезенке.

1.Уменьшение образования тромбоцитов обычно связано с патологией костного мозга. Наиболее частые причины снижения количества тромбоцитов в этом случае:

Вирусные инфекции: краснуха, ветряная оспа, вирус Эпштейна – Барра – могут быть причиной тромбоцитопении у детей.

Апластическая анемия – в костном мозге нарушается образование всех клеток.

Ее причинами может быть ВИЧ, прием лекарственных препаратов (вальпроаты, хлорамфеникол).

Химиотерапия – подавляет костный мозг и нарушает образование тромбоцитов

Злокачественные заболевания крови и лимфатических узлов.

Метастазы опухолей другой локализации в костный мозг.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками, оказывающими токсическое действие на костный мозг.

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты

2. Увеличение потребления или разрушения тромбоцитов может быть связано с иммунными и неиммуными причинами:

Многие лекарства могут вызывать иммунологическую реакцию против тромбоцитов, при которой происходит разрушение тромбоцитов, приводящее к лекарственно – индуцированной тромбоцитопении.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – аутоиммунная тромбоцитопения -состояние, при котором иммунная система атакует тромбоциты и разрушает их.

У детей она может возникнуть после вирусной инфекции.

Системные заболевания соединительной ткани (СКВ).

Переливание компонентов крови иногда вызывает иммунные реакции, приводящие к разрушению тромбоцитов.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико – уремический синдром – вызывают неиммунную тромбоцитопению потребления.

HELLP – синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения) может быть причиной тромбоцитопении при беременности.

Васкулиты могут вызывать повышенное разрушение тромбоцитов.

Тяжелые инфекции, септические состояния и тяжелые травмы могут быть причиной тромбоцитопении из-за повышенного потребления тромбоцитов.

Симптомы тромбоцитопении появляются при снижении уровня тромбоцитов до 20 000 в микролитре крови.

При этом на коже появляются мелкоточечные подкожные кровоизлияния (петехии). Их появление провоцируют трение одежды, сжатие кожи, незначительные ушибы. Петехии могут сливаться, образовывая более крупные гематомы. Часто они располагаются на ногах, передней стенке живота. Причина такого расположения – воздействие силы тяжести.

Более серьезными симптомами тромбоцитопении являются спонтанные кровотечения и кровоизлияния, возникающие при падении уровня тромбоцитов ниже 20 000 в микролитре крови. Могут быть кровотечения из десен, носа, желудочно–кишечные и маточные кровотечения.

Читать еще:  Уход за больными перенесшими инсульт

Тромбоцитопения у беременных часто протекает бессимптомно, так как для нее не характерно снижение уровня тромбоцитов ниже 100 000 в микролитре крови. Чаще она возникает в 3 триместре беременности и не требует специального лечения. Опасность для жизни представляет HELLP – синдром. Он возникает как осложнение тяжелого гестоза в 3 триместре беременности и требует проведения неотложного лечения.

Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура — разновидность геморрагического диатеза, характеризующаяся дефицитом красных кровяных пластинок — тромбоцитов, чаще вызванным иммунными механизмами. Признаками тромбоцитопенической пурпуры служат самопроизвольные, множественные, полиморфные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также носовые, десневые, маточные и другие кровотечения. При подозрении на тромбоцитопеническую пурпуру оценивают анамнестические и клинические данные, показатели общего анализа крови, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга. В лечебных целях больным назначаются кортикостероидные, гемостатические препараты, цитостатическая терапия, проводится спленэктомия.

Общие сведения

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа, доброкачественная тромбоцитопения) – гематологическая патология, характеризующаяся количественным дефицитом тромбоцитов в крови, сопровождающаяся наклонностью к кровоточивости, развитию геморрагического синдрома. При тромбоцитопенической пурпуре уровень кровяных пластинок в периферической крови опускается значительно ниже физиологического — 150х10 9 /л при нормальном или несколько увеличенном количестве мегакариоцитов в костном мозге. По частоте встречаемости тромбоцитопеническая пурпура занимает первое место среди прочих геморрагических диатезов. Манифестирует заболевание обычно в детском возрасте (с пиком в раннем и дошкольном периоде). У подростков и взрослых патология в 2-3 раза чаще выявляется среди лиц женского пола.

В классификации тромбоцитопенической пурпуры учитываются ее этиологические, патогенетические и клинические особенности. Различают несколько вариантов — идиопатическую (болезнь Верльгофа), изо-, транс-, гетеро- и аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру, симптомокомплекс Верльгофа (симптоматическую тромбоцитопению).

По течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую формы. Острая форма более характерна для детского возраста, длится до 6 месяцев с нормализацией уровня тромбоцитов в крови, не имеет рецидивов. Хроническая форма протекает более 6 месяцев, чаще встречается у взрослых пациентов; рецидивирующая — имеет циклическое течение с повторениями эпизодов тромбоцитопении после нормализации уровня тромбоцитов.

Причины тромбоцитопенической пурпуры

В 45% случаев имеет место идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, развивающаяся самопроизвольно, без видимых причин. В 40% случаев тромбоцитопении предшествуют различные инфекционные заболевания (вирусные или бактериальные), перенесенные примерно за 2-3 недели до этого. В большинстве случаев это инфекции верхних отделов дыхательного тракта неспецифического генеза, в 20% — специфические (ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, коклюш). Тромбоцитопеническая пурпура может осложнять течение малярии, брюшного тифа, лейшманиоза, септического эндокардита. Иногда тромбоцитопеническая пурпура проявляется на фоне иммунизации — активной (вакцинации) или пассивной (введения γ — глобулина). Тромбоцитопеническая пурпура может быть спровоцирована приемом медикаментов (барбитуратов, эстрогенов, препаратов мышьяка, ртути), длительным воздействием рентгеновских лучей (радиоактивных изотопов), обширным хирургическим вмешательством, травмой, избыточной инсоляцией. Отмечаются семейные случаи заболевания.

Большинство вариантов тромбоцитопенической пурпуры имеет иммунную природу и связано с продукцией антитромбоцитарных антител (IgG). Образование иммунных комплексов на поверхности тромбоцитов приводит к быстрому разрушению кровяных пластинок, уменьшению продолжительности их жизни до нескольких часов вместо 7-10 суток в норме.

Изоиммунная форма тромбоцитопенической пурпуры может быть обусловлена поступлением в кровь «чужеродных» тромбоцитов при повторных переливаниях крови или тромбоцитарной массы, а также антигенной несовместимостью тромбоцитов матери и плода. Гетероиммунная форма развивается при повреждении антигенной структуры тромбоцитов различными агентами (вирусами, медикаментами). Аутоиммунный вариант тромбоцитопенической пурпуры вызван появлением антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов и обычно сочетается с другими заболеваниями такого же генеза (СКВ, аутоиммунной гемолитической анемией). Развитие трансиммунной тромбоцитопении у новорожденных провоцируется проходящими через плаценту антитромбоцитарными аутоантителами матери, больной тромбоцитопенической пурпурой.

Дефицит тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре может быть связан с функциональным поражением мегакариоцитов, нарушением процесса отшнуровывания кровяных красных пластинок. Например, симптомокомплекс Верльгофа обусловлен неэффективностью гемопоэза при анемии (B-12 дефицитной, апластической), остром и хроническом лейкозах, системных заболеваниях органов кроветворения (ретикулезах), костномозговых метастазах злокачественных опухолей.

При тромбоцитопенической пурпуре происходит нарушение образования тромбопластина и серотонина, снижение сократительной способности и усиление проницаемости стенки капилляров. С этим связаны удлинение времени кровотечения, нарушение процессов тромбообразования и ретракции кровяного сгустка. При геморрагических обострениях количество тромбоцитов снижается вплоть до единичных клеток в препарате, в период ремиссии восстанавливается до уровня ниже нормы.

Симптомы тромбоцитопенической пурпуры

Тромбоцитопеническая пурпура клинически проявляется при падении уровня тромбоцитов ниже 50х10 9 /л, обычно через 2-3 недели после воздействия этиологического фактора. Характерна кровоточивость по петехиально-пятнистому (синячковому) типу. У больных тромбоцитопенической пурпурой появляются безболезненные множественные кровоизлияния под кожу, в слизистые оболочки («сухой» вариант), а также кровотечения («влажный» вариант). Они развиваются спонтанно (часто в ночное время) и их выраженность не соответствует силе травматического воздействия.

Геморрагические высыпания полиморфны (от незначительных петехий и экхимозов до крупных синяков и кровоподтеков) и полихромны (от ярких багрово-синих до бледных желто-зеленых в зависимости от времени появления). Чаще всего геморрагии возникают на передней поверхности туловища и конечностей, редко – в области лица и шеи. Кровоизлияния определяются и на слизистой оболочке миндалин, мягкого и твердого неба, конъюнктиве и сетчатке, барабанной перепонке, в жировой клетчатке, паренхиматозных органах, серозных оболочках головного мозга.

Патогномоничны интенсивные кровотечения — носовые и десневые, кровотечения после удаления зубов и тонзиллэктомии. Могут появляться кровохарканье, кровавые рвота и понос, кровь в моче. У женщин обычно превалируют маточные кровотечения в виде меноррагий и метроррагий, а также овуляторных кровотечений в брюшную полость с симптомами внематочной беременности. Непосредственно перед менструацией появляются кожные геморрагические элементы, носовые и другие кровотечения. Температура тела остается в норме, возможна тахикардия. При тромбоцитопенической пурпуре имеется умеренная спленомегалия. При профузном кровотечении развивается малокровие внутренних органов, гиперплазия красного костного мозга и мегакариоцитов.

Медикаментозная форма манифестирует вскоре после приема лекарственного препарата, продолжается от 1 недели до 3 месяцев со спонтанным выздоровлением. Радиационная тромбоцитопеническая пурпура отличается тяжелым геморрагическим диатезом с переходом костного мозга в гипо- и апластическое состояние. Инфантильная форма (у детей до 2 лет) имеет острое начало, тяжелый, часто хронический характер и выраженную тромбоцитопению (9/л).

В течении тромбоцитопенической пурпуры выявляют периоды геморрагического криза, клинической и клинико-гематологической ремиссии. При геморрагическом кризе кровоточивость и лабораторные изменения ярко выражены, в период клинической ремиссии на фоне тромбоцитопении геморрагии не проявляются. При полной ремиссии отсутствуют и кровоточивость, и лабораторные сдвиги. При тромбоцитопенической пурпуре с большой кровопотерей наблюдается острая постгеморрагическая анемия, при длительной хронической форме – хроническая железодефицитная анемия.

Наиболее грозное осложнение – кровоизлияние в головной мозг развивается внезапно и быстро прогрессирует, сопровождаясь головокружением, головной болью, рвотой, судорогами, неврологическими нарушениями.

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры

Диагноз тромбоцитопенической пурпуры устанавливается гематологом с учетом анамнеза, особенностей течения и результатов лабораторных исследований (клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга).

На тромбоцитопеническую пурпуру указывают резкое снижение числа тромбоцитов в крови (9/л), увеличение времени кровотечения (>30 мин.), протромбинового времени и АЧТВ, снижение степени или отсутствие ретракции сгустка. Число лейкоцитов обычно в пределах нормы, анемия появляется при значительной кровопотере. На высоте геморрагического криза выявляются положительные эндотелиальные пробы (щипка, жгута, уколочная). В мазке крови определяется увеличение размеров и снижение зернистости тромбоцитов. В препаратах красного костного мозга обнаруживается нормальное или повышенное количество мегакариоцитов, присутствие незрелых форм, отшнуровка тромбоцитов в малочисленных точках. Аутоиммунный характер пурпуры подтверждается наличием в крови антитромбоцитарных антител.

Тромбоцитопеническую пурпуру дифференцируют от апластических или инфильтративных процессов костного мозга, острого лейкоза, тромбоцитопатий, СКВ, гемофилии, геморрагического васкулита, гипо- и дисфибриногенемий, ювенильных маточных кровотечений.

Лечение и прогноз тромбоцитопенической пурпуры

При тромбоцитопенической пурпуре с изолированной тромбоцитопенией (тромбоциты >50х10 9 /л) без геморрагического синдрома лечение не проводится; при среднетяжелой тромбоцитопении (30-50 х10 9 /л) медикаментозная терапия показана в случае повышенного риска развития кровотечений (артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки). При уровне тромбоцитов 9/л лечение осуществляют без дополнительных показаний в условиях стационара.

Кровотечения купируются введением кровоостанавливающих препаратов, местно применяется гемостатическая губка. Для сдерживания иммунных реакций и снижения сосудистой проницаемости назначаются кортикостероиды в понижающей дозе; гипериммунные глобулины. При больших кровопотерях возможны трансфузии плазмы и отмытых эритроцитов. Вливания тромбоцитарной массы при тромбоцитопенической пурпуре не показаны.

У больных хронической формой с рецидивами обильных кровотечений и кровоизлияниями в жизненно важные органы выполняют спленэктомию. Возможно назначение иммунодепрессантов (цитостатиков). Лечение тромбоцитопенической пурпуры при необходимости должно сочетаться с терапией основного заболевания.

В большинстве случаев прогноз тромбоцитопенической пурпуры весьма благоприятный, полное выздоровление возможно в 75% случаев (у детей – в 90%). Осложнения (например, геморрагический инсульт) наблюдаются в острой стадии, создавая риск смертельного исхода. При тромбоцитопенической пурпуре требуется постоянное наблюдение гематолога, исключаются препараты, влияющие на агрегационные свойства тромбоцитов (ацетилсалициловая к-та, кофеин, барбитураты), пищевые аллергены, проявляется осторожность при проведении вакцинации детей, ограничивается инсоляция.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector