Сафено феморальное соустье dikils.ru

Сафено феморальное соустье

Константинова Г.Д., Практикум по лечению варикозной болезни, 2006

ОПЕРАЦИИ НА САФЕНО-ФЕМОРАЛЬНОМ СОУСТЬЕ

Как называется сегодня операция на сафено-фемо- ральном соустье?
Большинство современных хирургических вмешательств при варикозной болезни вен нижних конечностей начинается с ликвидации сафено-феморального соустья.

Раньше этот этап называли операцией Троянова-Тренделен- бурга, а сегодня — кроссэктомией, то есть пересечением (отсечением, удалением) перекрестка. Современный термин представляется более правильным, так как вышеназванные авторы предлагали пересекать большую подкожную вену в верхней трети бедра, что оказывалось на 10-15 см дистальнее анастомоза (рис. 19). Это создавало препятствие для рефлюкса по лигированному стволу, но, как мы знаем сегодня, не мешало воссозданию его по приустьевым притокам сафены. Иначе говоря, рецидив заболевания был неизбежен. Модернизация операции Троянова- Тренделенбурга привела к тому, что пересечение большой подкожной вены современными хирургами выполняется в

  1. 5-1,0 см от места ее впадения в бедренную вену после перевязки всех приустьевых притоков. В результате вмешательства кровь из поверхностных вен больше не сливается в глубокую магистраль в области овального окна: здесь над- и подфасциальные потоки имеют каждый свою дорогу.

Рис. 19.

  1. — Локализация сафено-феморального анастомоза, 2 — Место пересечения большой подкожной вены по Троянову- Тренделенбургу
    50

Рис. 20.

  1. — Ствол большой подкожной вены
  2. — Овальное окно в фасции 3 — Бедренная вена,

4 — Притоки большой подкожной вены
Как устроено сафено-феморалъное соустье?
Сафено-феморальное соустье наблюдается у всех лю- п ii и чаще всего находится на уровне паховой складки. Примерно в 10% оно располагается выше и в 5% — ниже ного уровня. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену через овальное окно в фасции и имеет при этом исправление изнутри кнаружи (под углом приблизительно и 30°) и спереди назад (приблизительно под прямым уг- иом) (рис. 20).
Притоки большой подкожной вены вблизи овального окна встречаются всегда, но число их колеблется от 1 до 8. Наиболее постоянной является V. epigastrica superficialis,

Рис. 22. Раздвоение большой подкожной вены
которая впадает сверху и находится ближе к коже, поэтому может быть использована хирургом в качестве ориентира-проводника к V. saphena magna.
Редкие варианты сафено-феморального соустья:

  1. смещение терминального отдела сафены кнаружи, когда она идет практически параллельно бедренной вене (передняя позиция) (рис. 21),
  2. дублирование соустья за счет раздвоения сафены или из-за самостоятельного анастомоза ее притока с бедренной веной (рис. 22).

Как определить место сафено-феморального соустья до операции ?
Наиболее доступным ориентиром сафено-фемораль- ного соустья является пульсация бедренной артерии в зоне паховой кожной складки. Его находят пальпаторно. Так как бедренная вена лежит под артерией и медиальнее ее, то определить местоположение венозного анастомоза можно, построив на коже треугольник, сторонами которого будут бедренные сосуды и паховая складка, а сафена —

Рис. 23.
1 — Паховая складка,

  1. — Бедренная артерия,
  2. — Направление сафены

биссектрисой угла с вершимом в точке пульсации. Сафе- iiii феморальное соустье располагается по этой биссектрисе в 1-1,5см дистальнее т-ршины угла (рис. 23).
Однако оптимальным i пособом диагностики сафе- ио-феморального соустья сегодня является ультразвуковое пмлексное сканирование. С его помошью установлено, ЧГО анастомоз может располагаться и проксимальнее, и дистальнее паховой кожной складки. Максимальное отдаление его от рядового случая равнялось 2 см, что создавало значительные трудности во время операции, выполняемой из мини-разреза.
Как выбрать доступ к сафено-феморальному соустью?
Существует 3 доступа к ( лфено-феморальному соус- i ью: надпаховый, чреспахо- Нgt;Й и подпаховый (рис. 24).
Под термином «паховый» uiecb следует подразумевать паховую кожную складку.
Рис. 24. Доступы к сафено- феморальному соустью:
I — надпаховый, 2 — чреспаховый,

  1. — подпаховый

Надпаховый доступ располагается выше паховой складки на 1-3 см, подпаховый — ниже ее. Оптимальное направление первого и третьего разрезов должно соответствовать проекции большой подкожной вены. Если нет условий получить объективные сведения о последней, то следует построить треугольник, как выше написано, и разрез должен проходить по биссектрисе этого угла или параллельно ей.
Чреспаховый доступ проходит по кожной складке, то есть по одной из сторон проектируемого треугольника, поэтому для удобства поиска соустья можно рекомендовать после разреза кожи при помощи крючков изменить направление доступа для более глубокого поиска, приблизив его к биссектрисе угла.
Выбор одного из трех доступов основывается на:

  1. анатомическом варианте соустья,
  2. модели предполагаемого вмешательства,
  3. косметических задачах,
  4. наличии иных причин, влияющих на выбор.

Если до операции известно, что сафено-феморальное соустье расположено атипично, то есть дистальнее или проксимальнее средне-статистического уровня, то и доступ может быть соответственно смещен.
Технология предполагаемого вмешательства также влияет на выбор доступа к сафено-феморальному соустью. Так, для классической флебэктомии с удалением ствола большой покожной вены наиболее удобен подпаховый доступ, который позволяет перевязать не только приустьевые притоки поверхностной магистрали, но и вены, впадающие на 4-6 см дистальнее, что предупреждает их неконтролируемый отрыв во время тракции сафены и кровотечение. Напротив, идя на интраоперационную склерооблитерацию, когда требуется перевязать только приустьевые притоки сафены, можно остановить свой выбор на чреспаховом или надпаховом доступе.
Последние два доступа больше отвечают косметическим целям, чем подпаховый доступ.
И, наконец, могут быть эксклюзивные причины, влияющие на выбор доступа. Например, шрамы после операций или иных травм, родимые пятна и новообразования на коже и т.п.
54

Как найти сафено-феморальное соустье во время операции?
Наиболее доступным и безопасным способом найти I к|)сно-феморальное соустье является подход к нему по

  • i полу большой подкожной вены. То есть, сначала надо ниделить сафену, а уже потом — ее устье. Поведение хирурга при поиске большой подкожной вены зависит от иыбранного доступа и дооперационных сведений о топо- i рафии сосудов в области вмешательства.

Как действовать при подпаховом доступе?
При подпаховом доступе сафено-феморальное соустье находится в проекции верхнего угла раны. После разреза кожи (рис. 25, см. цв. вкл. стр. 64—65) раздвигаете подкожно-жировую клетчатку и углубляетесь в направлении к фасции. Если разрез соответствует расположению ствола большой подкожной вены, то ее передняя стенка появляйся на дне раны первой (рис. 26, см. цв. вкл. стр. 64—65).
После этого берете стенку сосуда сосудистым зажимом (осторожно и аккуратно!) (рис. 27, см. цв. вкл. стр. 64—65), пиделяете ствол со всех сторон (рис. 28, см. цв. вкл. стр. (gt;4—65), убеждаетесь, что имеете дело именно с большой подкожной веной (см. ниже), и пересекаете ее между двумя сосудистыми зажимами (рис. 29, см. цв. вкл. стр. 64—65 и рис. 30, см. цв. вкл. стр. 64—65).
Проксимальный отрезок сафены на зажиме подтягиваете вверх и тупым или острым способом освобождаете от окружающих тканей. При этом обнаруживаете один за другим ее притоки (рис. 31, см. цв. вкл. стр. 64—65), каждый из которых пересекаете на зажимах (рис. 32, см. цв. вкл. стр. 64—65 и рис. 33, см. цв. вкл. стр. 64—65) и перенизываете: отводящий конец сосуда обязательно, приводящий можно оставить на зажиме.
Ствол большой подкожной вены все время стараетесь держать перпендикулярно к ране и работаете на притоках по кругу, стремясь освободить основной сосуд и сделать его легко поднимающимся. Дойдя до фасции (сначала, как

правило, под сафеной, затем кнутри и кнаружи от нее и в последнюю очередь над ней) выделяете овальное окно, через которое становится видна передняя стенка бедренной вены и место впадения в нее сафены (рис. 34, см. цв. вкл. стр. 64-65), приобретающее при подтягивании ее вид юбочки. Талия последней — граница соустья. Здесь накладываете на сафену диссектор (рис. 35, см. цв. вкл. стр. 64-65).
Как действовать при надпаховом доступе?
При надпаховом доступе сафено-феморальное соустье находится в проекции нижнего угла раны (рис. 36, см. цв. вкл. стр. 64-65). Поэтому после рассечения кожи края раны максимально поднимаете острыми крючками и, раздвигая подкожно-жировой слой, ищете один из притоков большой подкожной вены, впадающий в нее сверху или изнутри (рис. 37, см. цв. вкл. стр. 64-65).
Обнаружив и выделив этот приток, пересекаете его между двумя зажимами (рис. 38, см. цв. вкл. стр. 64-65 и рис. 39, см. цв. вкл. стр. 64-65). Периферический конец вены перевязываете, а центральный оставляете на зажиме. Подтягивая вверх и к себе вену на зажиме (рис. 40, см. цв. вкл. стр. 64-65), идете по ней вглубь раны. Выделяете и перевязываете попавшиеся по ходу притоки (рис. 41, см. цв. вкл. стр. 64-65 и рис. 42, см. цв. вкл. стр. 64-65), пока не появится передняя стенка сафены, которая отличается цветом: приток имеет синий цвет, а сафена — серо-белесоватая. Стенку большой подкожной вены осторожно берете зажимом и подтягиваете в рану, выделяя из окружающих ее тканей до появления свободного окна под ней (рис. 43, см. цв. вкл. стр. 64-65). Подводите зажим (рис. 44, см. цв. вкл. стр. 64—65) под ствол большой подкожной вены, пересекаете его между двумя зажимами
(рис. 45, см. цв. вкл. стр. 64-65). и обрабатываете культю
(рис. 46, см. цв. вкл. стр. 64-65 и рис. 47, см. цв. вкл. стр.
64-65) так же, как при подпаховом доступе.

Как действовать при чреспаховом доступе?
Ч респаховый доступ (рис. 48, см. цв. вкл. стр. 64—65),
i || правило, расположен непосредственно над сафено- фе моральным соустьем, перечеркивая его практически по- Ш рек. Это может стать причиной выхода на бедренную iti’iiy и ошибочного манипулирования ею и даже ранения (см. ниже). Поэтому следует после рассечения кожи крюч- i ими развернуть рану, придав ей близкое к биссектрисе 111 правление, и обязательно найти в подкожной клетчатке i начала какой-либо приток большой подкожной вены, по i lt;gt;горому, спускаясь в глубину раны, можно дойти до передней стенки сафены. Далее делаете все так, как при пре- шмущем доступе.
Как идентифицировать большую подкожную вену но время выделения сафено-феморального соустья?
Выше мы предупреждали о необходимости прежде, чем пересечь большую подкожную вену, убедиться, что это именно она. Существует несколько признаков, по которым можно отличить поверхностную вену от бедренной. Чаще нсего они отличаются внешним видом: стенка сафены более t нетлого тона, более плотная. Если натянуть ствол большой подкожной вены, то на коже верхней трети бедра появляются складки-морщинки от подтянутых ее притоков (рис. 49). Рядом с бедренной веной идет одноименная артерия, которая прикрывает собой латеральную часть венозного сосуда и легко определяется по пульсации. Однако всех лгих знаков бывает недостаточно при вариантах строения венозной системы. Любое сомнение следует рассматривать как повод отказаться от пересечения большой подкожной пены до выделения сафе-
НО-феМОраЛЬНОГО анаСТОМОЗа.

Читать еще:  Как сдавать онкомаркеры для женщин

Рис. 50. Перевязка культи большой подкожной вены

Как обработать культю большой подкожной вены ?
Итак, вы закончили выделение большой подкожной вены и видите, как она соединяется с бедренной. Если умеренно подтянуть анастомоз вверх, то он приобретет вид юбочки, расширенная часть которой — передняя стенка бедренной вены, а талия — линия анастомоза (рис. 34). Накладываете диссектор на талию (рис. 35), подводите нить под зажим и начинаете завязывать ее, одновременно приоткрыв диссектор и смещая его в проксимальном направлении так, чтобы нить легла на талию. Над первым узлом необходимо наложить второй, но уже с прошиванием сосуда (рис. 50). Роль второго узла заключается в страховке от кровотечения при случайном соскальзывании первой нити. Отступя от второго узла, отсекаете дистальную часть сафены.

Кроссэктомия

Как называется сегодня операция на сафено-феморальном соустье ? Большинство современных хирургических вмеша­тельств при варикозной болезни вен нижних конечностей начинается с ликвидации сафено-феморального соустья.

Раньше этот этап называли операцией Троянова-Тренделенбурга, а сегодня — кроссэктомией, то есть пересечением (от­сечением, удалением) перекрестка. Термин «кроссэктомия» представляется более правильным, так как вышеназван­ные авторы предлагали пересекать большую подкожную вену в верхней трети бедра, что оказывалось на 10-15 см дистальнее анастомоза. Это создавало препятст­вие для рефлюкса по лигированному стволу, но, как мы знаем сегодня, не мешало воссозданию его по приустье­вым притокам сафены. Иначе говоря, рецидив заболева­ния был неизбежен. Модернизация операции Троянова-Тренделенбурга привела к тому, что пересечение большой подкожной вены современными хирургами выполняется в 0,5-1,0 см от места ее впадения в бедренную вену после перевязки всех приустьевых притоков. В результате вме­шательства кровь из поверхностных вен больше не слива­ется в глубокую магистраль в области овального окна: здесь над- и подфасциальные потоки имеют каждый свою дорогу.

Как устроено сафено-феморалъное соустье? Сафено-феморальное соустье наблюдается у всех людей и чаще всего находится на уровне паховой складки. Примерно в 10% оно располагается выше и в 5% — ниже этого уровня. Большая подкожная вена впадает в бедрен­ную вену через овальное окно в фасции и имеет при этом исправление изнутри кнаружи (под углом приблизительно и 30°) и спереди назад (приблизительно под прямым углом).

Притоки большой подкожной вены вблизи овального окна встречаются всегда, но число их колеблется от 1 до 8. Наиболее постоянной является V. epigastrica superficialis, которая впадает сверху и находится ближе к коже, поэто­му может быть использована хирургом в качестве ориен­тира-проводника к V. saphena magna.

Редкие варианты сафено-феморального соустья:

смещение терминального отдела сафены кнаружи, когда она идет практически параллельно бедренной вене (передняя позиция),

дублирование соустья за счет раздвоения сафены или из-за самостоятельного анастомоза ее притока с бед­ренной веной.

Как определить место сафено-феморального соус­тья до кроссэктомии ?

Наиболее доступным ориентиром сафено-феморального соустья является пульсация бедренной артерии в зоне паховой кожной складки. Его находят пальпаторно. Так как бедренная вена лежит под артерией и медиальнее ее, то определить местоположение венозного анастомоза можно, построив на коже треугольник, сторонами которо­го будут бедренные сосуды и паховая складка, а сафена — биссектрисой угла с верши­мом в точке пульсации. Сафено-феморальное соустье рас­полагается по этой биссект­рисе в 1-1,5см дистальнее вершины угла.

Однако оптимальным способом диагностики сафено-феморального соустья сегодня является ультразвуковое дуплексное сканирование. С его помощью установлено, что анастомоз может располагаться и проксимальнее, и дистальнее паховой кожной складки. Максимальное отда­ление его от рядового случая равнялось 2 см, что создава­ло значительные трудности во время операции, выполня­емой из мини-разреза.

Как выбрать доступ к сафено-феморальному соустью при кроссэктомии ?

Существует 3 доступа к сафено-феморальному соустью.

Надпаховый доступ при кроссэктомии располагается выше паховой склад­ки на 1-3 см, подпаховый — ниже ее. Оптимальное направ­ление первого и третьего разрезов должно соответствовать проекции большой подкожной вены. Если нет условий получить объективные сведения о последней, то следует по­строить треугольник, как выше написано, и разрез должен проходить по биссектрисе этого угла или параллельно ей.

Чреспаховый доступ при кроссэктомии проходит по кожной складке, то есть по одной из сторон проектируемого треугольника, поэтому для удобства поиска соустья можно рекомендо­вать после разреза кожи при помощи крючков изменить направление доступа для более глубокого поиска, прибли­зив его к биссектрисе угла.

Выбор одного из трех доступов при кроссэктомии основывается на:

анатомическом варианте соустья,

модели предполагаемого вмешательства,

наличии иных причин, влияющих на выбор.

Если до операции известно, что сафено-феморальное соустье расположено атипично, то есть дистальнее или проксимальнее средне-статистического уровня, то и до­ступ может быть соответственно смещен.

Технология кроссэктомии также влия­ет на выбор доступа к сафено-феморальному соустью. Так, для классической флебэктомии с удалением ствола большой подкожной вены наиболее удобен подпаховый доступ, кото­рый позволяет перевязать не только приустьевые притоки по­верхностной магистрали, но и вены, впадающие на 4-6 см дистальнее, что предупреждает их неконтролируемый отрыв во время тракции сафены и кровотечение. Напротив, идя на интраоперационную склерооблитерацию, когда требуется пе­ревязать только приустьевые притоки сафены, можно остано­вить свой выбор на чреспаховом или надпаховом доступе.

Последние два доступа больше отвечают косметичес­ким целям при кроссэктомии, чем подпаховый доступ.

И, наконец, могут быть эксклюзивные причины, вли­яющие на выбор доступа. Например, шрамы после опера­ций или иных травм, родимые пятна и новообразования на коже.

Как найти сафено-феморальное соустье во время кроссэктомии?

Наиболее доступным и безопасным способом найти сафено-феморальное соустье является подход к нему по стволу большой подкожной вены. То есть, сначала надо выделить сафену, а уже потом — ее устье. Поведение хирурга при поиске большой подкожной вены зависит от выбранного доступа и дооперационных сведений о топографии сосудов в области вмешательства.

Флебология (лечение варикозного расширения вен)

Строение венозной системы конечностей

Вены нижних конечностей традиционно подразделяются на глубокие, находящиеся в массиве мышц под мышечной фасцией, и поверхностные, располагающиеся над этой фасцией. Поверхностные вены локализуются внутрикожно и подкожно.

Строение тканей на срезе голени.
1 — Кожа; 2 — Подкожная клетчатка; 3 — Поверхностный фасциальный листок; 4 — Фиброзные перемычки; 5 — Фасциальный футляр подкожной вены; 6 — Собственная фасция голени; 7 — Подкожная вена; 8 — Коммуникантная вена; 9 — Прямой перфорант; 10 — Непрямая перфорантная вена; 11 — Фасциальный футляр глубоких сосудов; 12 — Мышечные вены; 13 — Глубокие вены; 14 — Глубокая артерия.

Поверхностные вены нижних конечностей имеют два основных ствола: большую и малую подкожные вены.

Большая подкожная вена (БПВ) начинается на внутренней стороне тыла стопы, где называется медиальной краевой веной, поднимается кпереди от медиальной лодыжки на голень, располагаясь на ее передне-внутренней поверхности, и далее по бедру до паховой связки. Строение БПВ на бедре и голени очень вариабельно, как и строение всей венозной системы организма. Типы строение ствола БПВ на бедре и голени представлены на рисунках.

1 — Сафено-феморальное соустье; 2 — Поверхностная вена огибающая подвздошную кость; 3 — Передний латеральный приток; 4 — Глубокая вена бедра; 5 — Бедренная вена; 6 — Передний приток; 7 — Поверхностная нижняя эпигастральная вена; 8 — Задний медиальный приток; 9 — Большая подкожная вена; 10 — Задняя огибающая вена; 11 — Тыльная подошвенная венозная дуга.

В верхней трети бедра от большой подкожной вены часто отходит крупная венозная ветвь, идущая латерально — это передняя добавочная подкожная вена, которая может иметь значение при развитии рецидива варикозной болезни после хирургического лечения.

Варианты расположения передней добавочной подкожной вены

Место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем. Оно определяется чуть ниже паховой связки и кнутри от пульсации бедренной артерии.

Схема сафено-феморального соустья
1 — Бедренный нерв; 2 — Наружная срамная артерия; 3 — Большая подкожная вена.

Малая подкожная вена (МПВ) начинается на наружной стороне тыла стопы, где называется латеральной краевой веной; поднимается кзади от латеральной лодыжки на голень; достигает подколенной ямки, располагаясь между головками икроножной мышцы. МПВ до средней трети голени идет поверхностно, выше – уходит под фасцию, где в области подколенной ямки впадает в подколенную вену, формируя сафено-поплитеальное соустье. Варикозной трансформации подвергается в основном та часть МПВ, которая располагается поверхностно.

1 — Заднемедиальная поверхностная вена бедра; 2 — Вена Джакомини; 3 — Сафено-поплиетальное соустье; 4 — Малая подкожная вена; 5 — Переднелатеральная; 6 — Заднелатеральный приток; 7 — Венозная арка тыла стопы.

Расположение сафено-поплитеального соустья крайне вариабельно, в некоторых случаях оно отсутствует, т.е. МПВ не впадает в подколенную вену.

В ряде случаев МПВ сообщается с БПВ через косую надфасциальную вену (v. Giacomini).

Другое очень интересное венозное образование — так называемое латеральное подкожное венозное сплетение, впервые описанное Albanese (латеральное сплетение Альбанезе). Это сплетение берет начало от перфорантных вен в области наружного надмыщелка бедренной кости.

Схема подкожно-латерального сплетения.
1 — Бедренная вена; 2 — Нижнеягодичная вена; 3 — Перфоранты.

Эти вены играют важную роль в развитии телеангиэктазий нижних конечностей, также они могут подвергаться варикозной трансформации при отсутствии значимых изменений в БПВ и МПВ.

Как известно, снабжение кровью нижних конечностей происходит за счет артерий, и каждую из основных артерий сопровождают как минимум две одноименные вены, которые и являются глубокими венами нижних конечностей и начинаются подошвенными пальцевыми венами, которые переходят в подошвенные плюсневые вены, далее впадающие в глубокую подошвенную дугу.

Схема венозной помпы стопы.
1 — Малая подкожная вена; 2 — Большая подкожная вена; 3 — Передние большеберцовые вены; 4 — Задние большеберцовые вены; 5 — Венозная арка тыла стопы; 6 — Подошвенные вены; 7 — Венозное сплетение стопы (сплетение Лежар).

Из нее по латеральной и медиальной подошвенным венам кровь поступает в задние большеберцовые вены. Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами стопы, впадающими в тыльную венозную дугу стопы, откуда кровь поступает в передние большеберцовые вены. На уровне верхней трети голени передние и задние большеберцовые вены, сливаясь, образуют подколенную вену, которая располагается латеральнее и несколько сзади от одноименной артерии.

Читать еще:  Вдн диагноз

Строение тканей на срезе голени.
1 — Поверхностная огибающая подвздошная вена; 2 — Передненаружный приток большой подкожной вены; 3 — Бедренная вена; 4 — Глубокая вена бедра; 5 — Подколенная вена; 6 — Передний подколенный приток большой подкожной вены; 7 — Передние берцовые вены; 8 — Поверхностная нижняя надчревная вена; 9 — Наружная срамная вена; 10 — Заднемедиальный приток большой подкожной вены; 11 — Большая подкожная вена; 12 — Перфорант Гунтера; 13 — Перфорант Додда; 14 — Перфорант Бойда; 15 — Задняя арочная вена (Леонардо); 16 — Перфорантные вены Коккета; 17 — Тыльная подошвенная венозная дуга.

В области подколенной ямки в подколенную вену впадают малая подкожная вена, вены коленного сустава. Далее подколенная вена поднимается на бедро в бедренно-подколенный канал, называясь уже бедренной веной. В бедренную вену впадают вены, окружающие бедренную кость, а также мышечные ветви. Ветви бедренной вены широко анастомозируют между собой, с поверхностными, тазовыми, запирательными венами. Выше паховой связки этот сосуд принимает эпигастральную вену, глубокую вену, окружающую подвзошную кость, и переходит в наружную подвздошную вену, которая у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной. Этот участок вены содержит клапаны, в редких случаях складки и даже перегородки, что обуславливает частую локализацию тромбоза в этой области.

Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены между собой коммуникантными венами. Поверхностная и глубокая системы соединены проникающими через фасцию перфорантными венами.

Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые. Прямые перфоранты непосредственно соединяют глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафено-поплитеальное соустье. Прямых перфорантов немного, они крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфоранты Коккета по медиальной поверхности голени).

1 — Сафено-феморальное соустье; 2 — Перфорант Гунтера; 3 — Перфорант Додда; 4 — Перфоранты Бойда; 5 — Перфоранты Коккета.

Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много, обычно они небольшого диаметра и расположены в области мышечных массивов. Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, как правило, сообщаются не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Например, перфорантные вены Коккета, расположенные на внутренней поверхности голени и наиболее часто поражающиеся при варикозной болезни, соединяют с глубокими венами не ствол большой подкожной вены, а ее заднюю ветвь (вена Леонардо). Недоучет этой особенности является частой причиной рецидивов заболевания, несмотря на удаление ствола большой подкожной вены. Общее количество перфорантных вен превышает 100. Перфорантные вены бедра, как правило, непрямые, располагаются преимущественно в нижней и средней трети бедра и соединяют большую подкожную и бедренную вены. Количество их колеблется от 2 до 4. Наиболее постоянно встречаются крупные перфорантные вены Додда и Гунтера.

Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие в них клапанов, обеспечивающих однонаправленный центростремительный (от периферии к центру) ток крови. Они имеются в венах как верхних, так и нижних конечностей. В последнем случае роль клапанов особенно важна, так как они позволяют крови преодолевать силу гравитации.

Фазы работы венозного клапана.
1 — Клапан закрыт; 2 — Клапан открыт.

Клапаны вен обычно двустворчатые, и их распределение в том или ином сосудистом сегменте отражает степень функциональной нагрузки. Как правило, количество клапанов максимальное в дистальных отделах конечностей и постепенно убывает в проксимальном направлении. Например, в нижней полой и подвздошных венах клапанный аппарат, как правило, отсутствует. В общей и поверхностной бедренных венах количество клапанов колеблется от 3 до 5, а в глубокой вене бедра достигает 4. В подколенной вене определяется 2 клапана. Наиболее многочисленный клапанный аппарат имеют глубокие вены голени. Так, в передней большеберцовой и малоберцовой вене определяется 10-11 клапанов, в задних большеберцовых венах — 19-20. В подкожных венах обнаруживается 8-10 клапанов, частота обнаружения которых возрастает в дистальном направлении. Перфорантные вены голени и бедра обычно содержат по 2-3 клапана. Исключение составляют перфорантные вены стопы, подавляющее большинство которых клапанов не имеет.

Строение клапана глубоких вен по F.Vin.
A — Направление обратного потока крови от створки; Б — Снижение кинетической энергии потока крови за счёт его «отражения» от ободка крепления; В — Дренирование потока крови через бесклапанную демпферную вену; 1 — Край вены сверху; 2 — Вид сверху; 3 — Основание крепления створок; 4 — Комиссура; 5 — Свободный край створки; 6 — Створки; 7 — Ободок крепления.

Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является утолщение внутренней эластической мембраны. Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием. У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяется на створки клапана, формируя их строму.

Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт. ст. Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана).

Вены руки.
1 — Наружная яремная вена; 2 — Надлопаточная вена; 3 — Внутренняя яремная вена; 4 — Подключичная вена; 5 — Плечеголовная вена; 6 — Подмышечная вена; 7 — Задние межреберные вены; 8 — Плечевые вены; 9 — Плечеголовная вена руки; 10 — Основная вена; 11 — Лучевые вены; 12 — Локтевые вены; 13 — Глубокая венозная ладонная дуга; 14 — Поверхностная венозная ладонная дуга; 15 — Ладонные пальцевые вены.

Венозная система верхних конечностей представлена системами поверхностных и глубоких вен.

Поверхностные вены располагаются подкожно и представлены двумя основными стволами – плечеголовной веной (vena cefalica) и основной веной (vena basilica).

Глубокая венозная система образована парными венами, сопровождающими одноименные артерии – лучевую, локтевую, плечевую. Подмышечная вена – непарная.

Довольно часто поверхностная венозная система имеет рассыпной тип строения, и выделить основные стволы не удается. Плечеголовная вена берет начало у наружной поверхности кисти, продолжается по наружной поверхности предплечья и плеча и в верхней трети плеча впадает в подмышечную вену.

Основная вена идет по внутренней поверхности предплечья от кисти до подмышечной ямки. Особенностью этой вены является то, что на границе нижней и средней трети плеча она ныряет под фасцию из подкожного положения и становится недоступной для пункций в этой локализации. Основная вена впадает в плечевую вену.

V. intermedia cubiti, промежуточная вена локтя, представляет собой косо расположенный анастомоз, соединяющий в области локтя между собою v. basilica и v. cephalica. V. intermedia cubiti имеет большое практическое значение, так как служит местом для внутривенных вливаний лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.

По аналогии с венами нижних конечностей, поверхностные вены соединены между собой широкой сетью коммуникантных вен небольшого диаметра. Также в поверхностных и глубоких венах рук имеются клапаны, однако их количество значительно меньше, и физиологическая нагрузка на клапанный аппарат значительно ниже, по сравнению с нижними конечностями.

Как правило, вены рук не подвержены варикозному расширению, за исключением посттравматических изменений, наличия артериовенозных свищей, в том числе при формировании артерио-венозной фистулы для проведения гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью.

Анатомия вен нижних конечностей (лекция на Диагностере)

Венозная сеть ног организует возврат крови в правое сердце наперекор земному притяжению.

Дупликат из поверхностной и мышечной фасции расчленяет глубокие и поверхностные вены.

Поверхностная и мышечная фасции зачинаются из листка экто- и мезодермы, соответственно.

Поверхностная система вен рождается вдоль нервов: бедренный, седалищный, кожный нервы.

Глубокие вены формируются из лакун возле артерий, их развитие идет параллельно артериям.

Вены над мышечной фасцией собирают кровь из кожи и подкожного жира; качают 10% крови.

Вены под мышечной фасцией по ходу артерий берут кровь мышц и костей; качают 90% крови.

Поверхностные и глубокие вены связаны перфорантами напрямую или окольно венами мышц.

Перфоранты держат баланс поверхностных и глубоких вен; большее число в нижних отделах.

Мышцы голени будто насос — в покое глубокие вены наполняются, сокращение толкает кровь.

Слой интимы составлен из протянутых клеток эндотелия на подложке; организует клапаны вен.

Двустворчатые однонаправленные клапаны удерживают поток крови по направлению к сердцу.

Клапаны в перфорантах настроены остановить ток из глубокой в поверхностную венозную сеть.

Глубокие вены ног

Система нижней полой вены берет начало из вен пальцев, венозной дуги подошвы и тыла стопы.

Из венозной дуги тыла стопы кровь натекает в глубокие передние большеберцовые вены (ПББВ).

Из венозной дуги подошвы родятся задние большеберцовые (ЗББВ) и малоберцовые вены (МБВ).

Глубокие вены голени следуют с артерией по две, редко по четыре и более; сливаются перед ПкВ.

ПББВ лежат в переднем мышечном ложе голени; сквозь межкостную перепонку сливаются в ЗББВ.

Внутренние и наружные краевые вены подошвы в пяточном канале сформируют два ствола ЗББВ.

ЗББВ на н/3 голени сразу за мышечной фасцией, далее между сгибателями и трехглавой мышцей.

МБВ восходит от задненаружной пятки, выше между МБК и длинным сгибателем большого пальца.

На в/3 голени глубокие вены сливаются, так зарождается короткий ствол подколенной вены (ПкВ).

Дренаж камбаловидной и икроножной мышцы в камбаловидные и икроножные (суральные) вены.

Близко к суставной щели коленного сустава камбаловидные и икроножные вены сливаются в ПкВ.

ПкВ лежит кзади от ПкА, от перехода на бедро называется поверхностной бедренной веной (ПБВ).

ПБВ от места слияния с глубокой бедренной веной (ГБВ) называется общей бедренной веной (ОБВ).

ОБВ собирают кровь с нижних конечностей, продолжаются в наружные подвздошные вены (НПдВ).

На L5 НПдВ и внутренняя подвздошная вена (ВПдВ) сливаются в общую подвздошную вену (ОПдВ).

На L4 ОПдВ сливаются в нижнюю полую вену (НПВ); НПВ идет справа от аорты, не имеет клапанов.

Читать еще:  Ноющая боль под сердцем

Поверхностные вены ног

Из кожной венозной дуги тыла стопы зарождаются подкожные большая и малая вены (БПВ и МПВ).

При сетевидной форме строения выделяют ствол БПВ и МПВ, притоки являют сеть подкожных вен.

Бассейн большой подкожной вены

БПВ восходит кпереди внутренней лодыжки, вдоль края ББК, сзади внутреннего мыщелка на бедро.

БПВ лежит на аддукторах бедра, у паховой связки прободает решетчатую фасцию, сливается в ОБВ.

Сафено-феморальное соустье (СФС) всякого человека располагается строго в определенном месте.

В 90% случаев БПВ имеет остиальный и преостиальный клапаны на 0-1,5 и 1,5-8,5 см пониже СФС.

Постоянные подкожные притоки сливаются в БПВ близко к СФС; порядок против часовой стрелки:

ПДБПВ, ЗДБПВ, наружная срамная, нижняя надчревная и огибающая подвздошную кость вены.

Поверхностная фасция расслаивается на два листка и образует фасциальный футляр (ФФ) для БПВ.

Сегмент БПВ от с/3 бедра до колена при аплазии отсутствует, при гипоплазии сужается менее 3 мм.

При аплазии БПВ под микроскопом находят сегмент вены с трехслойной стенкой, но без просвета.

При гипо- и аплазии верхний и нижний сегменты БПВ связывает крупный надфасциальный приток.

Продолженные притоки параллельные БПВ именуют добавочными большими подкожными венами:

  • передняя добавочная большая подкожная вена (ПДБПВ),
  • поверхностная добавочная большая подкожная вена (ВДБПВ),
  • задняя добавочная большая подкожная вена (ЗДБПВ).

Вверху добавочные вены в ФФ; ПДБПВ сливается в БПВ у СФС, ВДБПВ и ЗДБПВ – ниже на 5-10 см.

ПДБПВ начинается снаружи голени и позади колена поднимается на переднюю поверхность бедра.

Поверхностная добавочная большая подкожная вена протекает надфасциально строго поверх БПВ.

ЗДБПВ начинается сзади колена и поднимается по внутренней стороне бедра, до середины вне ФФ.

На бедре продолженные притоки перпендикулярные БПВ именуются окружающими бедро венами:

  • задняя окружающая бедро вена (ЗОБВ),
  • передняя окружающая бедро вена (ПОБВ).

Некоторое количество надфасциальных передних и задних притоков сливаются в БПВ на н/3 бедра.

Частые притоки БПВ на голени — подколенная, задняя арочная (ЗАВ) и передняя арочная (ПАВ) вены.

Подколенная вена дренирует кожу и подкожную клетчатку области спереди под коленным суставом.

ЗАВ берет начало за внутренней лодыжкой, на голени поднимается прямо, близко в/3 сливает в БПВ.

ПАВ зарождается на наружной лодыжке, поднимается на голень, на границе с/3 и в/3 сливает в БПВ.

У каждого из людей добавочных, окружающих бедро и арочных подкожных притоков бывает много.

Бассейн малой подкожной вены

МПВ входит на голень сзади наружной лодыжки, в с/3 следует между брюшками икроножной мышцы.

Связь МПВ с системой глубоких вен через сафено-поплитеальное соустье (СПС) очень разнообразная.

В 25% случаев МПВ сливается в ПкВ на уровне суставной щели колена, но чаще впадает куда захочет.

В с/3 голени встречается двоение, троение, пятирение МПВ в ФФ; сдвоенные вены увязаны связками.

При гипоплазии сегмента МПВ в в/3 голени большая порция крови сливается в любую суральную вену.

При аплазии сегмента МПВ на в/3 голени вся кровь через межсафенный периток направляется в БПВ.

Краниальный сегмент МПВ тянется до вершины подколенной ямки, сливается очень многовариантно:

  • в глубокие вены через задне-наружный перфорант (Hach);
  • в ЗДПВ с помощью колено-бедренной вены (Джиакомини);
  • в БПВ напрямую и окольно через межсафенные перитоки;
  • иногда кончает свободно в подкожном жире позади бедра;
  • редко сливает в седалищную вену под ягодичной складкой.

Можно разглядеть только расширенные притоки МПВ; разнообразную сеть трудно классифицировать.

Важные обязанности исполняют межсафенные вены — поперечные перитоки связывают МПВ и БПВ.

Часто встречаются перитоки от МПВ в ЗАВ ниже медиальной лодыжки и над ахилловым сухожилием.

Постоянная вена на с/3 голени от МПВ направляется сливаться в БПВ, прямо или окольно через ЗАВ.

При рефлюксе по МПВ становится видно расширенные и варикозно извитые межсафенные перитоки.

Вены перфоранты ног

Прямые вены перфоранты двигаются в межмышечных перегородках совместно с артерией и нервом.

Передняя большеберцовая группа перфорантов в переднем мышечном ложе связывает ПАВ с ПББВ.

Задняя большеберцовая группа лежит вдоль линии Линтона (зона Коккета) и соединяет ЗАВ с ЗББВ.

Паратибиальный перфорант на грани с/3 и в/3 голени (Шермана) перекидывает мост от ЗАВ к ЗББВ.

Паратибиальная вена перфорант немедленно под коленом (Бойда) регулирует поток из БПВ и ЗББВ.

Прямые вены перфоранты приводящего (Додда) и аддукторного канала (Хантера) в в н/3 и с/3 бедра.

БПВ сливает в ПБВ через СФС, в редких случаях можно повстречать перфорант на 5 см пониже СФС.

Передние перфоранты бедра прокалывают насквозь четырехглавую мышцу и сливаются в ПБВ и ГБВ.

Седалищные вены перфоранты располагаются продольно средней линии задней поверхности бедра.

Четыре постоянных соединения МПВ с глубокими венами:

  • параахилловы перфоранты (Басси) позади наружной лодыжки;
  • вена перфорант на высоте 12 см от земли соединяет МПВ с МБВ;
  • малоберцовые вены перфоранты снаружи голени сливают в МБВ;
  • непрямой перфорант камбаловидной мышцы (Мэй) в с/3 голени.

Подкожные нервы ног

При операции и термической эндовенозной процедуре опасна нечаянная травма подкожных нервов.

Над подколенной ямкой седалищный нерв разделяется на общий малоберцовый и большеберцовый.

ОМБН направляется вдоль двуглавой мышцы бедра, дистально скользит немедленно за головку МБК.

При высоком СПС ОМБН близко к МПВ; при травме парализует мышцы разгибатели — «конская стопа».

В подколенной ямке ББН, ПкА и ПкВ лежат рядом, пониже подколенной ямки за икроножной мышцей.

Медиальный кожный нерв — ветвь ББН вдоль МПВ; с малоберцовой ветвью образует суральный нерв.

МКН отвечает за чувствительность задней части дистального отдела голени и внешней стороны стопы.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Несостоятельность сафено-феморального соустья

Сафено-феморальное соустье – это место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену. Сафено-поплитеальное соустье – это место впадение одного из стволов малой подкожной вены в подколенную вену. Пациенты часто спрашивают: «Если сафено- феморальное соустье несостоятельно, что это?» При несостоятельности клапанов сафено- феморального и сафено-поплитеального соустья происходит обратный сброс крови из глубоких в поверхностные вены, что приводит к развитию варикозной болезни нижних конечностей. Флебологи Юсуповской больницы выявляют несостоятельность сафено-феморального соустья с помощью допплеровского исследования, используя современные аппараты ультразвуковой диагностики ведущих мировых производителей.

Для лечения варикозной болезни применяют различные методы лечения:

  • Минифлебэктомию;
  • Лазерную эндовазальную коагуляцию;
  • Радиочастотную абляцию;
  • Склеротерапию.

После операций, выполненных флебологами Юсуповской больницы в условиях недостаточности сафено- феморального соустья, рецидива варикозной болезни не происходит.

Признаки недостаточности сафено-феморального соустья

Признаки варикозной болезни связаны с недостаточность сафено- феморального соустья. Пациенты предъявляют жалобы на наличие расширенных вен нижних конечностей, которые являются эстетической проблемой. Пациентов сначала беспокоит тупая боль в ногах и усталость к вечеру. Со временем и в течение дня возникает ощущение стеснения, сдавления, тяжесть и быстрая утомляемость ног. У пациентов возникают судороги, «синдром беспокойных ног», ощущение покалывания, жара или жжения, кожный зуд. Со временем развиваются трофические расстройства. Они проявляются изменением цвета кожи в области прободающих вен с несостоятельными клапанами, развитием трофических язв. Пациенты с недостаточностью сафено-феморального соустья нуждаются в хирургическом лечении.

Выявление несостоятельности сафено-феморального соустья

Флебологи Юсуповской больницы выявляют недостаточность сафено-поплитеального соустья с помощью различных ультразвуковых сканеров. Для исследования применяют набор линейных и конвексных датчиков, которые имеют разную рабочую глубину. Ультразвуковое сканирование проводится в режимах эхографии и эходоплерографии. Исследование включает все виды (спектральную, цветовую) импульсной допплерографии во время дуплексного или триплексного отображения процесса исследования.

Для выявления несостоятельности сафено-феморального соустья на УЗИ проводят комплексную визуализацию сосудистого просвета, стенок и тканей, расположенных около сосудов, в разных положениях пациента (стоя, лёжа, сидя, в движении, во время вставания и приседания) при статическом и динамическом сканировании на протяжении венозной системы нижней полой вены и нижних конечностей. Эта технология называется динамической эходоплерографией. Она помогает увидеть, как выглядит сафено-феморальное соустье на УЗИ, определить наличие показаний к операции и подобрать оптимальный вариант оперативного вмешательства.

Исследование функции клапана сафено-поплитеального соустья поверхностных, глубоких и перфорантных вен врачи Юсуповской больницы проводят в положении пациента стоя. Если больной не может стоять необходимое для обследования время, вены ниже середины бедра определяют в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лёжа выполняют для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства.

Для оценки состоятельности сафено-феморального соустья проводят пробу Вальсальвы. Обратный сброс крови из системы глубоких вен в поверхностные венозные сосуды нижней конечности оценивают во время задержки дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления. Для оценки движения крови в нижних конечностях флебологи используют имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке. Патологическим для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра считается рефлюкс продолжительностью более половины секунды, а для общей бедренной, бедренной и подколенной вен – больше одной секунды.

Описанные изменения флебологи трактуют как функциональные и проводят динамическую оценку клинической и ультразвуковой картины. Наличие рефлюкса продолжительностью более 0,5 секунд при отсутствии варикозного расширения подкожных вен не является безусловным основанием для проведения операции. При подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен или на наличие ангиодисплазии врачи применяют у пациентов с хронической венозной недостаточностью дополнительные инструментальные методы обследования: флебографию, МРТ-венографию, компьютерно-томографическую венографию.

Для того чтобы пройти комплексное обследование, которое позволяет узнать, нет ли несостоятельности сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, записывайтесь на приём к флебологу, позвонив по телефону. Сосудистые хирурги Юсуповской больницы принимают решение о необходимости выполнения оперативного вмешательства только после комплексного обследования пациента. Тяжёлые случаи варикозной болезни обсуждаются на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие профессора и доценты, доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей квалификационной категории. Флебологи при несостоятельности клапанов сафено-поплитеального и сафено-бедренного соустья отдают предпочтение малоинвазивным и миниинвазивным оперативным вмешательствам.

Ссылка на основную публикацию
×
×
Adblock
detector