Эндокардиальная стимуляция dikils.ru

Эндокардиальная стимуляция

Эндокардиальная стимуляция

Обычно для временной электрокардиостимуляции (ЭКС) используют трансвенозный доступ, однако в экстренной ситуации в течение короткого времени стимуляция может проводиться и через накожные электроды.

Трансвенозная временная ЭКС является довольно простой процедурой. Тем не менее осложнения встречаются достаточно часто, поскольку в экстренных обстоятельствах процедура порой проводится бесконтрольно, неопытным персоналом. Перед проведением манипуляции необходимо тщательно оценить ее необходимость.

Временная чрескожная и чреспищеводная электрокардиостимуляция. Первые попытки чрескожной ЭКС предпринимались много лет назад, однако обычно были безуспешны, а сама процедура сопровождалась выраженным дискомфортом вследствие стимуляции скелетных мышц.

Недавно в этом направлении был достигнут заметный успех благодаря применению накожных электродов с большой площадью поверхности и использованию электрических импульсов, имеющих значительно большую продолжительность, чем при эндокардиальной стимуляции (20-40 мс).

Чрескожные ЭКС последнего поколения работают в режиме «по требованию» и генерируют импульсы с максимальным током в области приложения стимулов 150 мА. Один электрод накладывается на переднюю поверхность грудной клетки, а другой прикрепляется сзади, над правой лопаткой. Стимуляция чаще всего приводит к одновременной активации предсердий и желудочков.

Анализируя ЭКГ, не всегда можно понять, стимулируется ли сердце, что может потребовать мониторирования артериального пульса.

При чреспищеводной ЭКС необходимо использовать импульсы большой продолжительности (10 мс). Успешнее достигается стимуляция предсердий, чем желудочков.

Чрескожная и чреспищеводная ЭКС (как и трансвенозная) с невысокой вероятностью оказываются эффективными после длительного периода остановки сердца.

Показания для временной электрокардиостимуляции (ЭКС)

а) Временная электрокардиостимуляция при инфаркте миокарда:
1. АВ-блокада II или III степени на фоне острого ИМ передней локализации.
2. АВ-блокада II или III степени на фоне острого ИМ нижней локализации, но только при наличии артериальной гипотензии, желудочковой тахиаритмии или частоте сокращений желудочков ниже 40 уд./мин.
3. Остановка синусового узла или редкий ритм из АВ-соединения, сопровождающиеся соответствующими симптомами.

б) Временная электрокардиостимуляция при хроническом заболевании проводящей системы сердца. Временная ЭКС может потребоваться как мера первой помощи пациентам, недавно перенесшим синкопальное состояние, вызванное хроническим заболеванием синусового узла или АВ-соединения, которым затем будет имплантирован постоянный ЭКС. Пациентам с редкими эпизодами брадикардии, ожидающим имплантации ЭКС, проводить временную кардиостимуляцию не следует.

в) Временная электрокардиостимуляция при тахикардии. Стимуляция может успешно применяться для купирования АВ-реципрокных тахикардии, ТП или ЖТ. При синдроме брадикардии-тахикардии временную стимуляцию следует использовать для подстраховки на время проведения кардиоверсии по поводу суправентрикулярных аритмий.

Установка трансвенозного электрода для электрокардиостимулятора (ЭКС):
a, b -в правое предсердие (ПП) формируется петля;
с — петля продвигается к трехстворчатому клапану (пунктирный овал);
d — убедиться в том, что электрод действительно находится в ПЖ, можно, продвинув его в легочную артерию; е — затем электрод устанавливается в области верхушки правого желудочка (ПЖ);
f — характерная картина нахождения электрода в коронарном синусе.

Методика временной электрокардиостимуляции (ЭКС)

Методика установки временного электрода для стимуляции желудочков сходна с таковой при постоянной кардиостимуляции, однако в таком электроде стилет отсутствует, а применения разрывного интродьюсера не требуется. Электрод подсоединяется к наружному генератору, работающему на автономном источнике питания.

Альтернативой подключичному венозному доступу для временной кардиостимуляции служит пункция бедренной вены. При условии, что пульсация близлежащей бедренной артерии легко определяется пальпаторно, этот метод очень прост и занимает мало времени. Однако бедренным доступом следует пользоваться лишь в экстренных ситуациях, для непродолжительной стимуляции, поскольку позиция электрода нестабильна, а риск венозного тромбоза достаточно высок. Бедренная вена залегает медиальнее бедренной артерии. Надавливание на живот вызывает расширение бедренной вены, что намного облегчает пункцию.

Стимуляция. После достижения стабильного положения электрода его дистальный и проксимальный полюса необходимо подсоединить к катоду (-) и аноду (+) стимулятора соответственно. При обратном подключении полюсов порог стимуляции будет намного выше.

Затем необходимо определить порог стимуляции. Он должен быть менее 1,0 В (следует учесть, что генератор наносит импульсы продолжительностью 1 или 2 мс). В некоторых моделях временных ЭКС предусмотрена возможность регулирования продолжительности импульса: более короткие импульсы влекут за собой увеличение порога стимуляции и не должны использоваться для временной кардиостимуляции.

Иногда в экстренных ситуациях приемлемой можно считать такую позицию электрода, когда порог стимуляции не является оптимальным. В ряде случаев пациент становится «стимулятор-зависимым». В этих обстоятельствах поиск оптимального положения электрода может быть весьма рискованным, поэтому на время репозиции электрода может потребоваться введение второго электрода (например, через бедренную вену).

Чтобы предотвратить смещение уже установленного электрода, крайне важно плотно подшить его к коже у места входа. В течение первых нескольких дней после установки электрода порог стимуляции часто возрастает до 2-3 В. Порог стимуляции следует контролировать ежедневно. В зависимости от измеренной величины необходимо корректировать амплитуду стимулов, которая должна быть как минимум в 2 раза выше пороговой. Контроль состояния источника питания и соединения электрических контактов также должен быть ежедневным.

Можно только удивляться, насколько часто соединения между стимулятором и электродом, от которых может зависеть жизнь пациента, оказываются нарушенными или неплотно закрепленными!

Неинвазивная чрескожная ЭКС. После первых двух спайков стимулов не следуют навязанные комплексы QRST, что свидетельствует об отсутствии электрического захвата желудочков.
В остальных спайках можно видеть захват желудочков. Важно убедиться, что электрический захват сопровождается механическим захватом желудочков, что можно оценить по наличию пульсовой волны.

Временная электрокардиостимуляция

Также показаниями к назначению ЭКС служат:

  • Атриовентрикулярная блокада II степени или отказ синусового узла, если они вызывают обморок или предобморочное состояние;
  • Полная атриовентрикулярная блокада с обмороком или предобморочным состоянием или частотой сокращения желудочков 50/мин задайте поддерживающую частоту кардиостимулятора 50/мин. При наличии сердечной блокады или брадикардии установите поддерживающую частоту 70-80/мин (при кардиогенном шоке – 90-100/мин).

5. Аккуратно удалите расширитель.

6. Оцените стабильность положения электрода. Попросите пациента энергично покашлять, чихнуть и глубоко подышать. Убедитесь на мониторе, что потери вызываемых сокращений не наблюдается.

7. Фиксируйте электрод швом или лейкопластырем к коже в месте введения и прикройте это место повязкой. Свободный конец электрода необходимо свернуть в форме петли и зафиксировать на коже лейкопластырем.

8. Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки и убедитесь в правильном положении электрода и отсутствии пневмоторакса. При правильном расположении конец электрода должен находиться вблизи верхушки правого желудочка. При попадании электрода в коронарный синус его конец направлен к левому плечевому суставу. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, зато смещение электрода происходит реже. При попадании электрода в эпикардиальную вену его положение кажется правильным, но он виден более отчетливо и обычно огибает верхушку. При этом стимуляция неустойчивая, требуется коррекция положения элекрода.

9. Назначьте антибиотик широкого спектра, например: цефтриаксон по 1,0 × 2 р/сут внутривенно.

10. Ежедневно проверяйте порог стимуляции. В течение первых нескольких дней после установления электрода он обычно возрастает в 2-3 раза по сравнению с первоначальной величиной. Что связано с местным отеком эндокарда.

Осложнения

Перфорация

Подозревают перфорацию сердца при:

  • появлении загрудинной боли;
  • отсутствии навязанных сокращений;
  • стимуляции диафрагмы при низкой амплитуде стимула (3 В или менее).

Внимание. При подозрении на перфорацию сердца срочно выполните эхокардиографию и рентгенографию грудной клетки. При выявлении тампонады сердца – дренируйте полость перикарда. Переставьте электрод.

Читать еще:  Норма соэ в крови у взрослого человека

Тахиаритмии

Желудочковые экстрасистолы и непродолжительная желудочковая тахикардия часто встречаются при прохождении электрода через трехстворчатый клапан и не требуют лечения. При рецидиве непродолжительной желудочковой тахикардии убедитесь в правильном положении электрода и отсутствии избыточного провисания электрода в области трехстворчатого клапана.

Отсутствие навязанных сокращений

  • Неправильное положение или смещение электрода;
  • Перфорация желудочка;
  • Фиброз миокарда (вследствие предыдущего инфаркта или кардиомиопатии);
  • Применение лекарственных средств (например, антиаритмических средств I класса);
  • Плохой контакт электрода и кардиостимулятора.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)

Метод ЧПЭС применяют, в основном, для элекрофизиологических исследований сердца. Но его можно с успехом использовать для купирования наджелудочковых аритмий, в том числе, и рефрактерных к медикаментозному лечению. И именно об этом аспекте использования ЧПЭС пойдет речь ниже.

Основой купирования пароксизма тахикардии ЧПЭС является «попадание» электрического импульса в круг риентри с изменением рефрактерного периода какого-либо его участка. Соответственно, метод эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом риентри: внутриузловой, орто- и антидромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Трепетание предсердий II типа, фибрилляцию предсердий и эктопическую предсердную тахикардию ЧПЭС устранить не может. Из-за низкой вероятности успеха и выраженных болевых ощущений у больного, не надо пытаться применять ЧПЭС при брадиаритмиях: полной атриовентрикулярной блокаде, атриовентрикулярной блокаде II степени, отказе синусового узла.

Оснащение

  • Специальный кардиостимулятор для ЧПЭС;
  • Система контроля ЭКГ;
  • Дефибриллятор.

Порядок проведения ЧПЭС

По понятным причинам процедура проводится натощак или не ранее 2-4 часов после приема пищи. Объясните больному цели процедуры. Предупредите, что в процессе ее проведения могут возникать неприятные ощущения. Если позволяет время, назначьте премедикацию с бензодиазепинами – мидазолам 5 мг или диазепам 5-10 мг в/в или за 30-40 минут до процедуры в/м. При выраженном рвотном рефлексе показана поверхностная анестезия носоглотки и корня языка путем орошения слизистых спреем 10% лидокаина.

1. Пациент лежит на спине, проводится стандартный мониторинг – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД;

2. Установите на специальном пищеводном электроде расстояние между проксимальным и дистальным контактами, равное 2,5-3 см;

3. Введите электрод через нос в пищевод на глубину 40 см. точно так, как вводят желудочный зонд (см. Рис.9);

4. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для пищеводной стимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве.

Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе.

Необходимо иметь в виду, что при регистрации пищеводной ЭКГ изолиния на регистраторе нестабильная из-за непроизвольного сокращения стенок пищевода. Поэтому необходимо перед регистрацией ЭКГ выждать какое-то время для того, чтобы пищевод ―привык‖ к нахождению в нем инородного тела и проводить регистрацию ЭКГ на задержке дыхания.

5. Осторожно перемещая электрод вглубь или наружу, выберите положение, где регистрируется максимальная положительная амплитуда зубца Р, что обычно соответствует нижней части левого предсердия.

Другим возможным вариантом установки электрода является следующий: производится запись пищеводной электрограммы последовательно с проксимального и дистального полюсов пищеводного электрода, и он устанавливается в позиции, когда с обоих полюсов записана наиболее сходная электрограмма с максимальной амплитудой зубца P. Как правило, для этого электрод должен находиться на глубине 35-45 см от кончика носа. Зафиксируйте электрод лейкопластырем;

6. К дистальному контакту пищеводного электрода подключите катод (-), а к проксимальному – анод (+). Но, строго говоря, полярность электродов практически не влияет на эффективность кардиостимуляции;

7. Установите на кардиостимуляторе частоту, превышающую на 10-15 % частоту аритмии, начальную силу тока импульса 15 мА, продолжительность импульса 10-20 мс;

8. Предупредите больного, что возможны неприятные ощущения в области сердца. Включите стимулятор и нажмите на кнопку «стимуляция» на 1-5 сек, наблюдая за кардиомонитором, произошел ли захват импульса.

9. Повторяйте попытки стимуляции и повышайте ток стимуляции, пока не произойдет стабильное навязывания ритма.

Основные способы восстановления ритма при ЧПЭС

Как уже упоминалось выше, метод ЧПЭС эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом риентри: внутриузловой, орто- и антидромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Залповая стимуляция

Наиболее часто применяемый способ. Наносится асинхронный залп электрических импульсов в количестве 3-20 с частотой следования импульсов 200-400 в минуту длительностью от 1 до 3 секунд. При неэффективности, залповую ЧПЭС повторяют несколько раз, увеличивая число импульсов.

Сверхчастая стимуляция

Если синусовый ритм не восстановился, приступают к сверхчастой ЧПЭС, ступенчато увеличивая частоту стимуляции (до частоты 1200 имп/мин), длительность подачи импульсов – 1-3 сек. В подавляющем большинстве случаев этими видами ЧПЭС можно купировать пароксизмы тахикардии.

Частая стимуляция

Установите на чреспищеводном кардиостимуляторе частоту, превышающую на 10-15 % частоту аритмии. Увеличивайте частоту стимуляции, пока не восстановится синусовый ритм или произойдет переход аритмии в стойкую фибрилляцию предсердий. Частую ЧПЭС проводят в течение 2-15 секунд. Если при проведении ЧПЭС развилась фибрилляция предсердий, не пытайтесь ее устранить при помощи чреспищеводной стимуляции – это бесполезно.

Противопоказано проведение залповой, частой и сверхчастой ЧПЭС при наличии антерограднных дополнительных путей проведения с коротким рефрактерным периодом и высокой (более 200-300 имп/мин.) предсердно-желудочковой проводимостью. У таких пациентов, а также при любых формах тахикардии для восстановления синусового ритма может применяться программированная ЧПЭС. Для этого необходим кардиостимулятор, воспринимающий зубец Р или зубец R на наружной ЭКГ и дающий возможность наносить на сердце импульс (или залп импульсов) через 10-20 мс с регулируемой от 400 до 100 мс задержкой от каждого зубца Р или R.

Постепенно уменьшая задержку экстрастимула, попадают в зону кардиоцикла (так называемое «окно» тахикардии), в которой экстрастимул способен прервать механизм риентри и восстановить синусовый ритм. В случае невозможности восстановления синусового ритма одиночным программированным стимулом применяют программированную ЧПЭС залпом импульсов, при этом возможно изменение не только числа импульсов и задержки первого стимула от зубца Р или R, но и задержки между стимулами в залпе.

Осложнения

Если фибрилляция предсердий имеет нормосистолическую форму и длительно сохраняется, исследование прекращают и оставляют больного под наблюдением. При пароксизме фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочкового ритма, особенно при резком ухудшении состояния больного, проводят кардиоверсию. В более легких случаях назначают антиритмики.

В редких случаях ЧПЭС может провоцировать развитие аритмий в виде желудочковых тахикардий или фибрилляции предсердий с высокой частотой проведения к желудочкам. Последнее особенно опасно у пациентов с WPW синдромом, имеющих высоко активные ДПЖС (дополнительные предсердно-желудочковые соединения), так как может привести к развитию фибрилляции желудочков.

К менее тяжелым осложнениям относятся: носовые кровотечения, ущемление электрода в носовых ходах, болезненность под контактами во время стимуляции. Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки требует изменения положения электрода и уменьшения амплитуды импульса.

Временная электрокардиостимуляция в ОРИТ: показания, методика, осложнения

В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.

Электрокардиостимуля́тор (ЭКС; иску́сственный води́тель ри́тма (ИВР) ) — медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора (водителя ритма) является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада).

Читать еще:  Давление 105 на 60 при беременности

В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.

Показания

Инфаркт миокарда: при инфаркте миокарда показанием к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ВЭКС) служит новая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени, чередование блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада. Помимо этого ВЭКС нередко показана при инфаркте правого желудочка и брадикардии. При инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков наиболее эффективна двухкамерная ЭКС.

Брадикардия: ВЭКС показана при гемодинамически значимых брадикардиях. При этом необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию.

Купирование тахикардии: учащающая предсердная ВЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардии с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардии.

Имплантация постоянного кардиостимулятора: ВЭКС иногда необходима перед имплантацией постоянного кардиостимулятора, например при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла с тяжелой брадикардией и при асистолии.

Желудочковые тахикардии: ВЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии, в частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ.

АВ-блокада при миокардите: например при болезни Лайма.

Профилактическая установка электрода для ВЭКС: профилактическая установка электрода для ВЭКС показана при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии (поскольку в 90% случаев она кровоснабжает АВ-узел) и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.

Противопоказания

  • Отсутствие хорошего венозного доступа
  • Геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии. При MHO более 1, 8 и количестве тромбоцитов менее 50 000 мкл -1 плановую временную эндокардиальную ЭКС проводят после коррекции нарушений гемостаза.

Методика

Подготовка пациента: получают письменное согласие. Это не относится к тем случаям, когда из-за нарушений гемодинамики необходима экстренная эндокардиальная ЭКС. Если ВЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.
ВЭКС проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.

Место пункции

Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следу-
ет использовать левую подключичную вену, а у левшей— правую. В лаборатории катетеризации сердца проще всего бывает катетеризировать бедренную вену.

Положение больного

Больной лежит на спине. При катетеризации внутренней яремной или подключичной вены больного можно перевести в положение Тренделенбурга.

Катетеризация

Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд-электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС.
Электрод подводят к трехстворчатому клапану, а затем поворотом по часовой стрелке или против часовой стрелки направляют его кончик вперед. Вначале электрод пытаются провести через трехстворчатый клапан напрямую. Если это не получается, прикладывают небольшое усилие, одновременно поворачивая электрод вокруг оси, при этом катетер прогибается в правый желудочек. Если пройти через трехстворчатый клапан таким способом тоже не удается, можно попытаться согнуть электрод, уперев его кончик в боковую стенку предсердия, а затем повернуть образовавшуюся петлю медиально к межпредсердной перегородке; кончик электрода при этом оказывается прямо над трехстворчатым клапаном. Иногда для того, чтобы пройти через трехстворчатый клапан, усиливают изгиб кончика электрода.
После того как электрод прошел в правый желудочек, его поворачивают так, чтобы его кончик был направлен к верхушке правого желудочка, а смещение в систолу было минимальным. Некоторое систолическое выгибание электрода допустимо, но выраженное выгибание повышает риск перфорации правого желудочка. Идеальное положение кончика электрода — ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Расположение кончика электрода на более проксимальной части диафрагмальной стенки также вполне допустимо. Кончик электрода не должен упираться в самую верхушку правого желудочка. Комплекс QRS при расположении кончика электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка, но это положение намного менее устойчиво. Комплекс QRS при таком расположении электрода также выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса, но электрическая ось сердца расположена вертикально. Порог стимуляции при этом может быть выше, чем при расположении электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка.
Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение — в ушке правого предсердия. Для предсердной стимуляции используют зонд-электрод 5 F с J-образным кончиком. Ушко правого предсердия располагается спереди, над трехстворчатым клапаном. Для того чтобы подтвердить положение электрода, делают съемку в нескольких проекциях. При этом в левой передней косой проекции кончик электрода должен иметь вид буквы J, а в правой передней косой проекции — буквы L.
Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, но зато электрод при этом более устойчив. Катетеризация коронарного синуса особенно удобна у больных, которым ранее была произведена резекция ушка правого предсердия. Для катетеризации коронарного синуса можно использовать управляемые электроды для ЭФИ.

Проверка

После установки катетера определяют порог стимуляции. Дистальный контакт электрода, расположенный на его кончике, служит катодом, его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора; проксимальный контакт (в виде кольца) служит анодом, его соединяют с положительным полюсом кардиостимулятора. Начинают с частоты стимуляции на 10—20 мин-1 выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться.

Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА.
Считается, что амплитуда стимуляции должна быть втрое выше порога стимуляции, но даже при пороге менее 1 мА стимуляцию обычно проводят с амплитудой 3 мА. Это необходимо для того, чтобы стимуляция была устойчивой, поскольку даже при небольшом смещении электрода порог может возрастать очень значительно. Порог чувствительности определяют, постепенно снижая чувствительность кардиостимулятора (то есть увеличивая ее значение в милливольтах) до тех пор, пока стимуляция не станет асинхронной. Чувствительность кардиостимулятора должна быть вдвое ниже порога.

При двухкамерной стимуляции выставляют время АВ-задержки. Стандартное время АВ-задержки — 150 мс, наиболее подходящую АВ-задержку подбирают индивидуально. При выраженной диастолической дисфункции увеличение АВ-задержки может улучшить наполнение левого желудочка. При тяжелой сердечной недостаточности время АВ-задержки и ЧСС лучше подбирать, ориентируясь на сердечный выброс.

Купирование тахикардии при помощи временной электрокардистимуляции

Реципрокные тахикардии можно купировать с помощью учащающей стимуляции. Проводят стимуляцию той камеры, в которой расположен контур повторного входа возбуждения. Учащающую стимуляцию начинают с частоты на 10—15 мин-1 выше частоты самой тахикардии. Стимуляцию проводят в течение 10— 15 с, при этом должно навязаться несколько комплексов, а затем резко прекращают. Если тахикардия не купировалась, стимуляцию повторяют с частотой на 10 мин-1 выше. Главное осложнение учащающей стимуляции — возникновение более тяжелых тахикардий. Основное преимущество — возможность сразу начать временную ЭКС, если после купирования тахикардии развивается брадикардия или асистолия. Во многих случаях учащающая стимуляция позволяет избежать электрической кардиоверсии.

Читать еще:  Билирубин 58 что это значит

Рентгенография грудной клетки

После установки электрода проводят рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса.
При стимуляции верхушки правого желудочка кончик электрода должен быть направлен вниз и вперед и располагаться слева от позвоночника.

При стимуляции из коронарного синуса кончик электрода должен располагаться слева от позвоночника, но при этом быть направлен назад и вверх.

Наблюдение

Ежедневно осматривают место пункции, чтобы не пропустить инфекцию, и меняют стерильную повязку.
Ежедневно снимают ЭКГ в 12 отведениях.

Ежедневно проверяют работу кардиостимулятора, определяя порог чувствительности и порог стимуляции. Кроме того, каждый день определяют собственный ритм сердца: для этого плавно уменьшают частоту стимуляции, пока не появится собственный ритм. Резкое выключение стимулятора чревато длительными паузами.

Осложнения

Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз.
Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.

Перфорация и тампонада сердца: в норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации.

Дисфункция кардиостимулятора: поломка кардиостимулятора, нарушение детекции импульсов, сверхчувствительность кардиостимулятора и нарушение навязывания, например при смещении электрода.

Полная АВ-блокада возможна при исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, поскольку электрод может вызывать полную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Наружная электрокардиостимуляция

При наружной электрокардиостимуляции большие электроды с высоким сопротивлением накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку Используют продолжительные (20—40 мс) и высокоамплитудные (до 200 мА) импульсы Наружная ЭКС используется, если эндокардиальная ЭКС противопоказана, а также в экстренных ситуациях Наружная ЭКС позволяет избежать таких осложнений эндокардиальнои ЭКС, как пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз Наружная ЭКС болезненна и менее эффективна, чем эндокардиальная.

В нашем отделении накоплен богатый опыт проведения ВЭКС у пациентов с различными заболеваниями. Тщательность отбора пациентов и проведения самой манипуляции позволили улучшить состояние больных, а в ряде случаев спасти им жизнь, а также избежать возможных осложнений.

ДВУХЛЕТНИЙ ОПЫТ ЭНДОКАРДИАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ СЕРДЦА

ДВУХЛЕТНИЙ ОПЫТ ЭНДОКАРДИАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ СЕРДЦА

Автор
Макеев, В. В., Коваленко, О. Н., Тумилович, Б. В., Лученок, А. И., Скачок, С. Е., Власов, А. Г.
Номера и рубрики
ВА-N14 от 28/12/1999 /.. Заметки из практики

Проблема лечения больных с брадиаритмиями привлекает все большее внимание кардиологов и кардиохирургов. В настоящее время для лечения этой группы больных хорошо зарекомендовал и широко используется метод эндокардиальной электрокардиостимуляции. В Республиканском центре хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ежегодно выполняется до 500 таких операций. В эту группу относятся и больные с жизненно-угрожающими аритмиями — АВ блокада 2-3 ст., синдром слабости синусового узла (СССУ), у которых в анамнезе были приступы потери сознания, связанные с редким пульсом.

Цель работы: провести анализ нарушений работы ЭКС-501 и эндокардиальных электродов за последние два года (01.98-11.99) у больных с брадиаритмиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За этот период в нашем центре имплантировано 700 ЭКС-501. Возраст оперируемых больных колебался от 10 до 86 лет. Этиология брадиаритмий была следующая:

1. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз — 65 %.

2. Миокардитический кардиосклероз — 30%.

3. Врожденная АВ блокада — 4%.

4. Ятрогенная АВ блокада — 1%.

В основном, в 90 % случаев имплантировались электоркардиостимуляторы (ЭКС) российского производства- ЭКС-501 (Ижевский механический завод).

Основные технические характеристики ЭКС-501:

1. Частота стимулирующих импульсов, (имп./мин.) 30-155 (70).

2. Режим стимуляции VVI, V00.

3. Амплитуда стимулирующего импульса, (В) 2,5, 5, 10.

4. Длительность импульса 0,25, 0,5, 0,75, 1,0.

5. Порог чувствительности к R волне 1,6, 2,4, 3,1, 4,2.

6. Назначенный срок службы 7 лет.

7. Средний срок службы 10 лет.

Следует отметить, что ЭКС-501 поставляются без комплектации электродами. Электроды, совместимые с ЭКС-501 (ПЭПУ, ПЭЭД, ПЭЭГФ, ПЭМБ, ЭКППР-2), производятся в СКБ МЭТ, г. Каменец-Подольск (Украина) без стерилизационной обработки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возникшие осложнения можно разделить на две группы: 1) медико-биологические, 2) технические.

1. Нагноение ложа ЭКС — 21 больной (3%). Это осложнение возникало, как правило, в раннем послеоперационном периоде на 3-7 сутки.

2. Пролежень ложа ЭКС — 23 больных (3,2%). Это осложнение возникало в различные сроки после операции (от 0,5 года до 3 лет). Тактика лечения заключалась в полном удалении старой системы ЭКС и имплантации новой — в другое место.

3. Перфорация стенки правого желудочка (ПЖ) — 2 больных (0,2%). Осложнение наблюдалось у пациентов старше 75 лет ( дряблость миокарда). Через правостороннюю торакотомию ушивалось перфоративное отверстие ПЖ и в безсосудистую область ПЖ вкручивался электрод с активной фиксацией — ПЭМБ для электрокардиостимуляции.

4. Стимуляция ложа ЭКС — 3 больных (0,4%)

5. Стимуляция диафрагмы — 1 больной (0,1%)

6. Блокада выхода импульса (exit block) — 7 больных (1%). Эти осложнения наблюдались в сроки от 3 суток до 1 года. Проводились: формирование нового ложа ЭКС, замена электрода или его реимплантация в новое место ПЖ, увеличивалась амплитуда импульса ЭКС до 10 В.

7. Гематома ложа ЭКС — 4 больных (0,5%). Осложнение возникало в первые часы после операции. Проводили опорожнение гематомы, дополнительный гемостаз в этой области, обработка ложа раствором антибиотиков с последующей установкой ЭКС в старое ложе.

8. Дислокация электрода — 12 больных (1,7%). Дислокации произошли с электродами ПЭПУ, ПЭЭД, ЭКППР-2. Эти осложнения возникали в раннем послеоперационном периоде (на 1-3 сутки после операции). Проводили репозицию электрода.

1. Перелом токопровода электрода — 35 больных (5%). Осуществляли замену эндокардиального электрода или его адаптера.

2. Преждевременное истощение питания кардиостимулятора -18 больных (2,6 %). Это осложнение возникало в период от 6 мес до 3 лет, осуществляли замену ЭКС.

3. Отказ работы ЭКС — 28 больных (4%).

У 12 больных было попадание крови в разъем ЭКС, осложнение наблюдалось в позднем послеоперационном периоде (6 мес. — 5 лет). У 12 больных имели место: нерегулярность подачи импульсов или их отсутствие, невозможность перепрограммации ЭКС, утрата детекторной функции ЭКС. У 2 больных наблюдалось отсоединение корпуса ЭКС от разъема, у 2 больных — окисление корпуса ЭКС с нарушением его функции стимуляции. При данных видах нарушений работы ЭКС проводили его замену.

Большое количество осложнений (11,6 % — 81 больной) при имплантации 700 штук ЭКС-501 связаны с техническими недостатками кардиостимуляторов и электродов. Нагноение ложа ЭКС (3 % — 21 больной) обусловлено, в основном, отсутствием заводской стерилизации электродов. Для уменьшения количества вышеуказанных осложнений необходимо заводам-изготовителям ЭКС и электродов улучшить качество выпуска кардиостимуляторов и электродов, а так же выпускать эндокардиальные электроды в стерильной упаковке.

Ссылка на основную публикацию
×
×
Adblock
detector