Общий наркоз при пролапсе митрального клапана dikils.ru

Общий наркоз при пролапсе митрального клапана

Пролапс митрального клапана: анестезия — медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Пролапс митрального клапана: анестезия» размещена 18-03-2019, 11:42, посмотрело: 615

Пролапс митрального клапана: анестезия

Пролапс митрального клапана — это состояние, при котором наблюдается избыточное выбухание (пролабирование) створок митрального клапана (чаще задней створки) в левое предсердие во время систолы. Сообщалось о 10%-й заболеваемости пролапсом митрального клапана в популяции, однако эти данные преувеличены, реальная заболеваемость составляет 3%. Возможна миксоматозная пролиферация створок, кольца и хорд митрального клапана, приводящая к его пролапсу, а в тяжелых случаях к разрыву хорд и развитию тяжелой митральной регургитации (МР). Тяжесть пролапса и регургитации усиливаются при уменьшении объема наполнения левого желудочка:

  • снижении преднагрузки и постнагрузки со склонностью к гипотонии (обычно артериальное давление 110 на 60 и ниже),
  • тахикардии,
  • усилении сократимости.

Некоторые больные склонны к развитию как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий, описаны случаи сочетания пролапса митрального клапана и дополнительных путей проведения, удлинения интервала QT. Пациенты, не имеющие признаков заболеваний сердца и симптомов МР, либо лица с умеренно выраженной стабильной МР не требуют проведения плановой ЭхоКГ. Больным с МР, сопровождающейся клиническими симптомами, или с дисфункцией левого желудочка необходимо более тщательное обследование. При наличии систолического шума или эхокардиографических признаков МР проводится антибиотикопрофилактика. Пациентам с сердцебиениями или синкопальными состояниями необходимо холтеровское мониторирование. Недавно проведенные эхокардиографические исследования показывают, что у пациентов с избыточно подвижными створками возможно развитие эмболий, бактериальных эндокардитов и, вероятна внезапная смерть. При изолированном прогибании одной створки митрального клапана риск развития нарушений со стороны сердца невысок. Хотя долговременный прогноз благоприятен и периоперационный период протекает обычно без осложнений, у пациентов с пролапсом митрального клапана повышен риск развития периоперационных аритмий, включая асистолию.

Тактика анестезии при пролапсе митрального клапана

А. Соберите анамнез и проведите физикальное обследование. У пациентов с пролапсом митрального клапана обычно отсутствуют признаки заболевания. Возможны жалобы на сердцебиения, дискомфорт в грудной клетке, одышку. Боли в груди могут носить ангинозный характер или быть острыми и колющими. При наличии выраженной МР могут обнаруживаться признаки сердечной недостаточности. Часто выслушивается среднесистолический щелчок, за которым может следовать шум в середине или в конце систолы: чем больше регургитация, тем дольше шум. При проведении приемов, уменьшающих наполнение желудочка (проба Вальсальвы), щелчок проявляется раньше, а шум длится дольше. Проведите электрокардиографию. Хотя ЭКГ обычно бывает нормальной, возможны неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, локализующиеся в нижних и боковых отведениях. У пожилых больных с пролапсом митрального клапана и МР чаще развиваются предсердные и желудочковые тахи- и брадиаритмии, нежели у здоровых лиц. Эхокардиография позволяет диагностировать этот синдром, при этом обнаруживается пролапс по крайней мере на 2 мм одной или обеих створок митрального клапана. МР также может быть видна при ЭхоКГ. При выраженной МР и при наличии симптомов у пациента для оценки функции левого желудочка и степени МР следует рассмотреть вопрос о проведении до операции чреспищеводной ЭхоКГ.

Б. Подготовьте пациента психологически и фармакологически. Пациенты с пролапсом митрального клапана могут быть возбужденными, при этом тахикардия усиливает пролапс. Назначьте антибиотики пациентам с митральной регургитацией при операциях, сопровождающихся проникновением бактерий в кровоток.

В. При отсутствии выраженной МР используйте стандартный мониторинг. При значительной МР и при наличии у пациента клинических проявлений подумайте о проведении инвазивного мониторинга или чреспищеводной ЭхоКГ.

Г. Выберите метод анестезии, не оказывающий влияние на гемодинамику и не вызывающий развитие тахикардии. Для операций на конечностях подходит блокада нервов и сплетений. Спинальная и эпидуральная виды анестезии могут вызывать резкое снижение преднагрузки и постнагрузки, что нередко приводит к усилению пролапса. Избегайте средств, способствующих высвобождению гистамина, выбирайте мышечные релаксанты с учетом их действия на сердечно-сосудистую систему. Избегайте введения атропина, кетамина, развития дегидратации (тахикардия); активно возмещайте объем и устраняйте кровопотерю. Если на фоне нормоволемии возникает тахикардия, используйте b-блокаторы после того, как устранены все возможные причины тахикардии. При необходимости экстренного введения вазопрессоров на фоне относительной гиповолемии (высокая спинальная анестезия) предпочтительно использовать препараты с a-эффектом (мезатон).

Д. Продолжайте мониторировать АД, ЧСС и волемический статус в послеоперационном периоде с учетом клинического состояния пациента и гемодинамической стабильности во время операции.

Автор(ы): Николас Р. Симмонс, Чарльз Б. Хантлер

Ответы анестезиолога на Ваши вопросы — Часть 8 — Страница 24

Вопрос: Добрый день! У меня такой вопрос: во вторник ела бульон с крылышек с сухариками, проглотила что-то твердое (очевидно косточку или хрящик, а может и сухарик). Кашляла, полоскала, вызывала рвоту все бесполезно. Кушаю как всегда: кашу с маслом, хлеб. В среду чувствовала, что что-то мешает в горле. Температуры не было, но морозит. В четверг пошла к ЛОРу. Она смотрела, но не глубоко. Глубже не смогла (у меня сильный рвотный рефлекс). Прописала фарингтон либо фарингосепт по 1 таб. 4 раза в день и полоскание содой и не раздражать горло (диета без соли, перца, кислоты и пр.). Сказала, что если будет хуже — в больницу. Там под наркозом посмотрят и если найдут – достанут. Но у меня сейчас месячные 1-й день. Ведь таких процедур нельзя я знаю в такие дни. Как мне быть? Ехать срочно в больницу или подождать?

Ответ: Здравствуйте. Если у Вас сохранятся жалобы, то, безусловно, ехать в больницу. Во-первых, осмотр можно провести и под местной анестезией. Во-вторых, месячные не являются противопоказанием к наркозу. Желаю скорейшего выздоровления!

Вопрос: Здравствуйте. Мне назначили диагностическую лапароскопию. Я принимаю антидепрессант Элицею по 10 мг утром. Скажите, можно ли делать наркоз и как мне лучше быть?

Ответ: Добрый день. Этот препарат не вступает в реакцию с наркозными препаратами, поэтому обычно лечение не прерывают (для предупреждения синдрома отмены – обострения старых жалоб). Конечно, не забудьте также сообщить всю информацию о состоянии здоровья Вашему анестезиологу. Удачи Вам!

Вопрос: Здравствуйте, у меня пролапс митрального клапана 1 степени, регургитация 1-2. Можно ли делать ринопластику под общим наркозом? ЭКГ в норме. Мне 31 год, 2 детей, рожала сама. На учете у кардиологов не стою. Пролапс обнаружили со второй беременностью.

Ответ: Добрый день. Если нет никаких других заболеваний, то противопоказаний к наркозу нет. Желаю благополучной операции и анестезии!

Вопрос: Скажите пожалуйста, если есть аллергия на лидокаин, подтвержденная анализом крови, то будет ли аллергия на ультракаин, если его прежде не ставили?

Ответ: Здравствуйте. Есть такое понятие, как перекрёстная аллергия. Поэтому аллергическая реакция на ультракаин может не быть, а может и быть. Окончательный ответ может быть получен только после обследования у аллерголога. Всего доброго.

Вопрос: Здравствуйте! Мне предстоит операция по конизации шейки матки, и ее будут делать под внутривенным наркозом. При этом у меня имеются осложнения по кардиологии, а именно: приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии. Диагноз — вегетативная дисфункция синусового узла. СА блокада II степени. Скажите, пожалуйста, при моей патологии по сердцу — не противопоказана ли внутривенная анестезия? Есть ли препараты для наркоза, безопасные в данном случае?

Ответ: Добрый день. Если Вы консультированы кардиологом и принимаете исправно назначенное лечение, то проведение общей анестезии не противопоказано (в противном случае сначала нужно стабилизировать работу сердца, затем проводить анестезию). Что касается самой анестезии, то безопасным будет использование фактически любых наркозных препаратов, кроме кетамина/калипсола (может спровоцировать аритмию). Желаю удачи!

Вопрос: Моему ребенку 12 лет, два месяца назад делали колоноскопию под общим наркозом. Сейчас под общим наркозом будут удалять полипы в кишечнике. В пять лет делали операцию на криптохизм под общим наркозом. Не окажет ли общий наркоз вреда его здоровью?

Ответ: Здравствуйте. Абсолютных гарантий, что всё пройдёт хорошо дать никто никогда не сможет. Даже самое простое лекарство от температуры (тот же парацетамол или ибупрофен) может быть причиной серьёзных осложнений (да, встречаются они редко, но ведь существуют), что уж тут говорить об общей анестезии (частота тех или иных последствий отражена в статье осложнения наркоза). Другое дело, что для относительно здорового ребёнка риск серьёзных наркозных осложнений ничтожно мал (меньше чем получить серьёзные осложнения от сезонного гриппа). Поэтому не волнуйтесь. Самое главное – проводите процедуру в хорошей клинике (нормальное обеспечение оборудованием – важны фактор предупреждения наркозных осложнений) и при возможности позаботьтесь о хорошем анестезиологе. Желаю удачи!

Вопрос: Мне предстоит операция по снятию пластины с руки под общим наркозом. ЭКГ показало аритмию и наджелудочковую непроводимость. Можно ли делать операцию? Спасибо.

Ответ: Здравствуйте. Всё зависит от вида выявленной аритмии. Если это частая экстрасистолия (особенно желудочковая), приступ мерцательной аритмии или эпизоды наджелудочковой (желудочковой) тахикардии, то сперва необходимо пролечить сердце (обычно вопрос нескольких недель) и лишь потом проводить операцию. Кроме того, аритмия может быть признаком любого заболевания сердца (ишемической болезни, миокардита и пр.), которое также будет требовать предоперационной коррекции. Поэтому оптимальнее всего в очной форме проконсультироваться у хорошего терапевта или кардиолога (на предмет возможности/необходимости лечения изменений на ЭКГ). Желаю скорейшего разрешения имеющихся проблем!

Читать еще:  Таблица пульс при беге

Вопрос: Здравствуйте. СОЭ в крови — 28. Как это может повлиять на операцию по косоглазию? Будут делать местный наркоз. Стоит ли делать операцию при таком СОЭ и каковы риски? Могут ли отказать врачи в операции при таком СОЭ?

Ответ: Здравствуйте. Нет, на операцию и анестезию повышенное СОЭ никак не повлияет, соответственно и отказать в оперативном лечении Вам не должны. В тоже время необходимо переделать анализ и в случае сохранения повышенных цифр обследоваться у врача-терапевта (повышенное СОЭ может быть индикатором многих болезней, начиная от простых, как признак недавно перенесённой простуды, так и заканчивая достаточно серьёзными диагнозами). Желаю крепкого здоровья!

Вопрос: Добрый день! 30 сентября я перенесла операцию по удалению матки — субтотальная гистерэктомия без придатков (из выписки) Меня интересует, что за наркоз использовали в моем случае, я очень тяжело отходила от него психологически, по сей день дискомфорт в голове, впечатление что я под воздействием какого-то препарата, нет ясности в голове! Мне делали эпидуральный наркоз и когда начали неметь ноги, в вену ввели раствор, как сказали мне супрастина, у меня появилась легкая тошнота и как будто меня прибили к столу в области грудной клетки! Потом я ничего не помню, очнулась я от слов «Дыши Сама», я сильно кашляла и мне не хватало воздуха, потом долго кашляла на каталке, испытывала сильную дрожь во всем теле, меня так тресло, что стучали зубы!! До сих пор жутко!

Ответ: Здравствуйте. Судя по всему, Вам была проведена комбинированная анестезия – сочетание эпидуральной анестезии («укол в спину») с общей анестезией (наркозом). Возможно, таков был первоначальный план, хотя и не исключено, что необходимость в общем наркозе возникла или из-за осложнений эпидуральной анестезии, или недостаточного эффекта последней (здесь однозначный ответ может дать только проводивший обезболивание анестезиолог). Кашель и чувство нехватки воздуха – нередкий «побочный эффекта» общего наркоза при пробуждении. Дрожь – реакция на переохлаждение (во время наркоза организм очень быстро теряет температуру). Что касается дискомфорта в голове, то здесь нужно внимательно разбираться, так как причин может быть достаточно много (стойкое послеоперационное понижение/повышение артериального давления; снижение гемоглобина крови; последствие кислородного голодания головного мозга во время наркоза и пр.). Для определения причины и определения необходимого лечения необходима очная консультация терапевта и невролога. Желаю скорейшего выздоровления!

Вопрос: Здравствуйте. Я хочу сделать септопластику перегородки носа. Выбрал местную анестезию. Врач сказал, что для обезболивания вначале делается укол анальгина с димедролом, затем уже ультракаин. Скажите пожалуйста, такая схема на ваш взгляд является безопасной? Может лучше отказаться от димедрола или анальгина? Или же димедрол с анальгином обязательны при местной анестезии при септопластике?

Ответ: Здравствуйте. Вероятность осложнений от анальгина и димедрола не больше, чем от любых препаратов от простуды (они имеют подобный химический состав), активно назначаемых терапевтами и рекламируемых по телевизору. Поэтому предложенный вариант обезболивания вполне безопасен. Всего доброго!

Вопрос: Добрый день! Подскажите, пожалуйста, можно ли делать эпидуральную анестезию во время родов в случае, если у меня в крестцовом отделе позвоночника достаточно большие (1 см) ликворные кисты? Не является ли это противопоказанием к такого рода анестезии. Заранее благодарю.

Ответ: Здравствуйте. Если вышележащие отделы патологически не изменены, то противопоказаний к эпидуральной анестезии нет (последняя проводится в поясничном отделе позвоночника). Желаю благополучных родов!

Вопрос: Добрый день! Моему ребенку 3 года и мы уже во второй раз собираемся пролечить зубы под общим наркозом (укол делают). Так вот у него легкий насморк и периодически покашливает, можно ли приступать к лечению или ждать пока ребенок будет на 100% здоров (осенью это сложно добиться).

Ответ: Здравствуйте. Если ситуация плановая (перенос лечения не приведёт к острым осложнениям), то необходимо дождаться, как минимум, полного исчезновения кашля (ещё безопаснее проводить наркоз через 2-4 недели после выздоровления). Подробнее об этом можно прочитать в статье «Наркоз при простуде». Желаю скорейшего выздоровления!

Можно ли делать общий наркоз при заболеваниях сердца?

Безусловно, полное отключение сознания, вызванное применением анестетиков, так или иначе, влияет на организм. Если человек полностью здоров, то, скорее всего, ему нечего опасаться, и применение анестетиков обойдется без каких-либо последствий. Но есть ли повод для волнений, у людей, имеющих сердечные заболевания? В этой статье мы поговорим, возможен ли общий наркоз при различных заболеваниях сердца.

Можно ли при тахикардии делать общий наркоз

Сама по себе, тахикардия не является абсолютным противопоказанием к применению такого вида обезболивания при операции. Перед тем, как давать больному такой вид обезболивания больному с тахикардией, анестезиолог проведет премедикацию, с помощью которой отрегулирует сердечный ритм пациента. Кроме того, прежде чем давать анестетик, врач проверит результаты электрокардиограммы, УЗИ сердца, холтеровского мониторирования. В случае, если органические заболевания сердца отсутствуют, общий наркоз можно применять. Если результатов таких исследований в карте пациента нет, врач попросит их пройти.

Также тахикардия может возникнуть, как осложнение после общего наркоза. В этом случае для нормализации работы сердца назначаются дополнительные медикаменты хининового ряда.

Общий наркоз при брадикардии

Брадикардией называется медленная работа сердца, когда частота сокращений составляет менее 60 сокращений в минуту. Но анестезия (наркоз) при брадикардии противопоказан при количестве сокращений менее сорока. Таким образом, пациенту перед операцией необходимо пройти ЭКГ-исследования, чтобы определить частоту сердечных сокращений более точно.

В том случае, если частота ниже нормы, кардиолог выясняет причину заболевания и назначает лечение, после которого, при стабилизации показателей, уже можно проводить операцию с полным отключением сознания.

Пролапс митрального клапана и наркоз

Возможность проведения операции под общим обезболиванием у пациента с таким заболеванием, как пролапс митрального клапана определяется по совокупности разнообразных медицинских показателей. В первую очередь, это, конечно же, результаты ЭКГ и ЭХО, которые покажут степень болезни, также врач смотрит на общее состояние организма, и на сопутствующие заболевания. В результате и принимается решение по конкретному пациенту.

Например, при наличии у больного пролапса митрального клапана первой степени и отсутствии сопутствующих заболеваний, такой вопрос решается положительно.

Наркоз при низком давлении

Противопоказаний к применению такого вида обезболивания при низком давлении нет. Пациент может смело ложиться на операцию, так как низкое артериальное давление успешно регулируется инфузионной терапией, а врач-анестезиолог будет контролировать показатели на протяжении всего хирургического вмешательства.

Наркоз при высоком давлении

Не является абсолютным противопоказанием. Анестезиолог, в зависимости от длительности и сложности операции, оценит все риски и примет решение. Как правило, плановые операции с полным отключением сознания при высоком артериальном давлении не проводятся. Перед хирургическим вмешательством пациент приводит свои показатели в норму с помощью специальной терапии. В случае, если операция срочная, специалист будет постоянно контролировать уровень АД, применяя регулирующие медикаменты при малейшем отклонении от нормы.

Высокое давление может проявить себя и после наркоза. В этом случае, врач назначит курс лечения, и, скорее всего, посоветует правильное питание, отказ от вредных привычек и физические упражнения (если такая возможность есть).

Можно ли делать наркоз после инфаркта

Если больной перенес острый инфаркт миокарда менее шести месяцев назад, то, по вопросу о полной потере чувствительности при плановой операции, решение врача будет отрицательным. Однако, если требуется срочное хирургическое вмешательство, а главное, существует значимый риск для жизни человека, такой вид обезболивания все же возможен.

Наркоз после инсульта

Что касается инсульта, то здесь дело обстоит ровно так же, как и с инфарктом. Перенесенный менее, чем шесть месяцев назад инсульт является абсолютным противопоказанием к применению такого вида обезболивания. Однако же, как и в предыдущем случае, если риск для жизни пациента достаточно высок, операция будет проведена при полном отключении сознания.

Риск инсульта после общего наркоза существует у пациентов в пожилом возрасте, особенно, если поражение головного мозга уже случалось. Опасность существует, если операция экстренная и длительная, если она проводится на мозге, шее, сердце или сонной артерии, а также, если пациент имеет заболевания сердца и легких.

Читайте также: диета 8 при ожирении, что можно и что категорически нельзя есть.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Читать еще:  Анти hbeag

Анестезия у больных с заболеваниями клапанов сердца при некардиальных операциях. Часть 1.

  • На здоровье!
  • >
  • Темы портала
  • >
  • Оздоровление
  • >
  • Заболевания
  • >
  • Анестезия у больных с заболеваниями клапанов сердца при некардиальных операциях. Часть 1.

Анестезия у больных с поражением клапанов сердца может представлять определенные трудности. Периоперационный риск зависит от степени и прогрессирования заболевания. Целью анестезии является сохранение больного сердца в «оптимально рабочем состоянии». Однако в зависимости от вида поражения это состояние меняется.

Понятие кривой «давление-объем»

Кривая «давление-объем» помогает понять гемодинамические особенности различных видов поражения клапанов. Зона кривой давление-объем равна внешней работе, выполняемой сердцем в течение одного цикла.

Положительное инотропное влияние усиливает работу сердца. При том же конечном диастолическом объеме создается более высокое давление и больший объем изгоняется из желудочка. Анализ кривой давление-объем поможет объяснить цели анестезиологического пособия для поддержания гемодинамической стабильности у больных с заболеваниями клапанов.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз представляет собой препятствие изгнанию объема левого желудочка через аортальный клапан. В норме площадь аортального клапана 2-3 см 2 . Гемодинамически значимым является уменьшение площади менее 1,5 см 2 , а если она становится меньше 0,4 см 2 или градиент давления больше 50 mm Hg, стеноз является критическим. Основные причины стеноза аорты — врожденная патология клапанов (двустворчатый клапан), кальциноз и ревматическое поражение сердца. При современной антибактериальной терапии большинство аортальных стенозов вызваны калыдификацией двустворчатого аортального клапана (двустворчатый аортальный клапан встречается в 2% случаев).

Обструкция оттока требует создания высокого давления в левом желудочке для изгнания крови, работа сердца усиливается, что отражается в увеличении площади кривой давление-объем. Сердце адаптируется к работе при повышенном давлении с помощью кон­центрической гипертрофии, т.е. увеличения мышечной массы ЛЖ при его нормальном объеме. Гипертрофия стенки желудочка приводит к увеличению количества миофибрилл. Увеличение толщины стенки при нормальном объеме левого желудочка сохраняет ее напряжение на нормальном уровне, несмотря на увеличенное давление. К сожалению, увеличение мышечной массы ЛЖ не сопровождается увеличением количества капилляров, поэтому часто при нагрузке возникают признаки ишемии миокарда, а на поздних стадиях у 50% больных наблюдается стенокардия даже при отсутствии поражения коронарных артерий. Кривая давление-объем показывает уменьшение комплайнса левого желудочка. Чтобы достичь необходимый конечный диастолический объем в «жестком» желудочке, требуется гораздо большее давление заполнения. Высокое конечное диасто­лическое давление увеличивает риск развития ишемии миокарда, которая, в свою очередь, нарушает расслабление ЛЖ. Низкий комплайнс ЛЖ («плотный желудочек») приводит к усилению роли предсердий в заполнении желудочка. В норме сокращение предсердия обеспечивает 15-20% желудочкового наполнения, а в условиях аортального стеноза способствует наполнению на 40%. Это значит, что внезапное нарушение синусового ритма может быть катастрофическим. В противоположность другим вариантам патологии сердечная недостаточность в условиях аортального стеноза является не результатом необратимого нарушения насосной функции сердца, а истощения резервов компенсации преднагрузки. Несмотря на достаточную сократимость, «плотный» желудочек заполняется недостаточно. Высокое давление заполнения отражается на легочном кровообращении.

К клиническим симптомам аортального стеноза относятся:

Если не используется хирургическое лечение, продолжительность жизни после возникновения симптомов сокращается до 2-5 лет. С другой стороны, не у всех больных с тяжелым аортальным стенозом наблюдаются соответствующие симптомы. Если при физическом обследовании выявлены симптомы аортального стеноза (типичный систолический шум), определить тяжесть поражения может помочь эхокардиография.

Главной целью во время анестезии является уменьшение работы желудочка на оптимальном уровне — для проталкивания крови через стеноз лучшим вариантом является низкая частота и высокий ударный объем. Необходимо избегать тахикардии (интубационная реакция, хирургическая стимуляция) с помощью углубления анестезии и дополнительного введения опиоидов. В то же время гипертрофированный миокард требует большой преднагрузки для заполнения ЛЖ, поэтому также необходимо поддержание синусового ритма и достаточное инфузионная терапия.

В противоположность нормальному состоянию низкое периферическое давление не уменьшает работу желудочков, т.к. не оно определяет давление в левом желудочке, а стеноз. Низкое артериальное давление уменьшает коронарное перфузионное давление, т.к. коронарные артерии лежат перед стенозом. Низкое коронарное давление, в свою очередь, может вызвать ишемию миокарда, потому что давление внутри левого желудочка остается высоким. Следовательно, для предотвращения падения артериального дав­ления необходимо быстро применять вазопрессоры. Спинальная анестезия, уменьшающая пред- (наполнение желудочка) и постнагрузку (давление коронарной перфузии), неблагоприятна для больных с тяжелым аортальным стенозом. Большинство анестезиологов не используют катетер Свана-Ганца, т.к. при возникновении вентрикулярной фибрилляции шанс успешной сердечной реанимации значительно уменьшается.

Гемодинамические цели при аортальном стенозе:

  • нормальная (низкая) частота сердечных сокращений;
  • поддержка синусового ритма;
  • адекватная волемическая нагрузка;
  • нормальное периферическое сопротивление.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Хотя гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКП, или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и не является клапанной патологией, она достойна обсуждения, т.к. данные больные нуждаются в сходной терапии. ГОКП вызывает обструкцию оттока крови из ЛЖ во время систолы. Основными ее факторами являются асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, перекрывающая выводной тракт, и эффект Вентури, утягивающий переднюю створку митрального клапана по направлению к перегородке. У некоторых больных этот механизм вызывает относительную митральную недостаточность с регургитацией в левое предсердие. Как при аортальном стенозе, ГОКП приводит к перегрузке дав­лением в левом желудочке.

Точная этиология не известна, но более чем у 50% больных она является наследуемой аутосомно доминантно. Клиническая картина вариабельна, симптомы схожи с аортальным стенозом:

  • стенокардия;
  • сердечная недостаточность;
  • синкопальные состояния;
  • внезапная смерть;
  • нарушения ритма;
  • желудочковые аритмии (75%);
  • суправентрикулярные аритмии (25%);
  • предсердная фибрилляция (10%).

Предоперационная оценка должна включать эхокардиографию для оценки гемодинамических изменений в покое и в неблагоприятных условиях при уменьшении желудочкового объема (действие вазодилятаторов, прием Вальсальвы).

Анестезиологические цели сходны с целями при аортальном стенозе, но с одним очень важным исключением: уменьшение сократимости желудочка. Основная цель — «большой желудочек». При большом желудочковом объеме динамическая обструкция имеет небольшое значение. При уменьшении объема динамическая обструкция становится жизнеугрожающей, в зависимости от тяжести заболевания. Необходимо избегать состояний, уменьшающих объем левого желудочка:

  • тахикардия;
  • гиповолемия;
  • усиление сократимости;
  • высокое внутригрудное давление (параметры вентиляции);
  • сниженное системное сосудистое сопротивление.

Основные опасности связаны с:

  • анестезиологическими мероприятиями (вазодилятирующие анестетики, интубационная реакция с тахикардией и усилением сократимости);
  • хирургическим вмешательством (острое кровотечение, болевая стимуляция).

Даже если внезапное падение давления связано с кровотечением, необходимо помнить,что положительные инотропные препараты усиливают обструкцию желудочкового оттока крови, еще больше уменьшая сердечный выброс. В этом случае обязательно достаточное волемическое замещение. В экстренной ситуации можно использовать «чистые» вазоконстрикторы (асимпатомиметики). В большинстве случаев подходит глубокая анестезия с мониторингом гемодинамики. Для быстрого возмещения потери кровопотери необходимо использовать несколько венозных доступов с широким просветом.

Гемодинамические цели при ГОКП Основная цель — «большой желудочек»

  • нормальная (низкая) частота сердечных сокращений;
  • поддержание синусового ритма;
  • адекватная волемическая нагрузка;
  • нормальное (повышенное) системное сосудистое сопротивление;
  • низкая сократимость желудочка.

Недостаточность аортального клапана

Несостоятельность аортального клапана — это регургитация крови через несостоятельный аортальный клапан во время диастолы. Это вызывает перегрузку объемом левого желудочка. Нагрузка объемом зависит не только от размера аортального открытия, но и от градиента давления между аортой и ЛЖ, а также от продолжительности регургитации, которая определяется продолжительностью диастолы. Регургитация добавляется к нормальному объему заполнения левого желудочка, увеличиваются конечный систолический и конечный диастолический объемы и это отражается в смещении кривой вправо. Объемная нагрузка вызывает эксцентрическую гипертрофию с увеличением толщины стенки желудочка и его размеров.

Недостаточность аортального клапана характеризуется низким давлением наполнения при высоком конечном диастолическом объеме на фоне высокого комплайнса левого желудочка. Благодаря тому, что энергетические потребности для объемной работы намного меньше, чем для работы создания давления, такая хроническая объемная нагрузка переносится намного легче, чем нагрузка давлением при аортальном стенозе. У многих больных наблюдается компенсаторное снижение системного сосудистого сопротивления, что помогает желудочку изгнать большой объем крови.

В прошлом основными причинами недостаточности аортального клапана были ревматизм или сифилис. В эру антибиотиков мы в основном наблюдаем врожденную патологию или заболевания соединительной ткани (синдром Марфана).

Травматическое или дегенеративное расслоение аорты может вызвать расширение корня аорты и распространиться на створки клапана, вызывая недостаточность клапана. При острой недостаточности у сердца нет времени для адаптации к перегрузке объемом, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность. При остром расслоении с недостаточностью аортального клапана требуется неотложное хирургическое вмешательство.

При хронической недостаточности типичен длительный бессимптомный период. В течение его у пациентов наблюдается хорошая переносимость, они могут заниматься спортом. Симптомы сердечной недостаточности прогрессируют годами:

Тяжесть симптомов не соответствует стадии заболевания

В ходе операции такие больные обычно не представляют проблем. Желудочек должен работать в «условиях оптимальной нагрузки». Нормальная частота сердечных сокращений уменьшает время диастолы и время регургитации. Низкое системное сопротивление помогает сохранить объем регургитации на невысоком уровне. Быстрое увеличение артериального давления (например, реакция на интубацию) вызовет острую декомпенсацию, поэтому ее необходимо избегать с помощью введения достаточной дозы опиоидов. В то же время, для выполнения объемной работы требуется сохранение достаточной сократимости желудочка, поэтому необходимо избегать отрицательного инотропного эффекта высокой концентрации ингаляционных анестетиков. Если необходимо, для снижения артериального давления можно использовать вазодилятаторы типа нитропруссида натрия. Вазодилятаторы и ингаляционные анестетики оказывают желательный эффект на системное сосудистое сопротивление, но они также уменьшают венозный возврат. В связи с этим необходима достаточная инфузионная нагрузка. В качестве вывода можно сказать, что «сердце должно быть быстрым и наполненным, а сосуды расслабленными». У некоторых больных интраоперационно могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности, и они могут не реагировать увеличением сердечного выброса в ответ на вазодилятаторы. В этом случае можно использовать положительные инотропы, например, добутамин (или ингибитор фосфодиэстеразы), вызывающий усиление сократимости и уменьшающий периферическое сосудистое сопротивление.

Читать еще:  Кал стоит и не выходит

Гемодинамические цели при недостаточности аортального клапана

  • нормальная частота сердечных сокращений;
  • адекватная волемическая нагрузка;
  • низкое системное сосудистое сопротивление;
  • поддержка сократимости.

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана – патология, при которой створки клапана продавливаются внутрь левопредсердной полости в момент систолы левого желудочка. При отсутствии нарушений митральный клапан плотно закрыт в момент сокращения желудочка и предупреждает обратный отток крови. При пролапсе часть крови после сокращения возвращается обратно в предсердие. Этот процесс носит название регургитации.

Патология обнаруживается у 2,5-3% людей, т.е. распространенность патологии не очень велика. Чаще всего диагностируется пролапс передней створки митрального клапана.

Факторы риска, каким бывает?

Пролапс митрального клапана не рассматривается как самостоятельная патология. Это синдром, который сопровождает различные заболевания. Точные причины его формирования не выяснены, однако считается, что вызывается патология особенностями строения соединительной ткани. Соединительно-тканная дисплазия приводит к нарушению функционирования всех органов, структура которых представлена соединительной тканью. Помимо клапанов сердца это органы зрения, хрящи, суставы и т.д.

Выделяют несколько типов пролапса митрального клапана в зависимости от степени регургитации:

  • 1 степень. Прогиб створок составляет от 3 до 6 мм, поэтому обратный отток крови происходит в небольшом объеме и не провоцирует серьезного патологического процесса. Считается, что пролапс митрального клапана 1 степени относится к варианту нормы. Он не приводит к развитию негативной симптоматики и обнаруживается случайно. Допускаются физические нагрузки, однако от занятий на силовых тренажерах и тяжелой атлетики следует отказаться.
  • 2 степень. На этой стадии прогиб створок может доходить до 9 мм. Необходимо медикаментозное лечение, направленное на устранение возникающих симптомов. Физические нагрузки необходимо обсудить с кардиологом.
  • 3 степень. Прогибание створок на величину более 9 мм вызывает серьезные нарушения в работе сердечной мышцы. Изменения приводят к расширению левого предсердия, утолщению стенок желудочка. Последствиями таких изменений становится развитие недостаточности митрального клапана и аритмии. При пролапсе митрального клапана 3-й степени требуется хирургическое вмешательство.

Причины

Патология может быть идиопатической или вторичной.

Первичный пролапс митрального клапана является следствием врожденного дефекта соединительной ткани, возникшего вследствие негативного воздействия на плод в период беременности. Это могут быть заболевания, перенесенные беременной, гестозы, профессиональные вредности. В части случаев патология является унаследованной по материнской линии.

К причинам, приводящим к вторичному пролапсу митрального клапана, относятся:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • инфаркт миокарда;
  • ревматизм;
  • миокардит;
  • красная волчанка;
  • травматизация грудной клетки;
  • гипертиреоз.

Симптомы

Для идиопатического и вторичного пролапса характерны свои особенности.

Идиопатический проявляет себя с рождения. Основной симптом – возникновение болей в грудной клетке, которые в большинстве случаев беспокоят после перенесенных эмоциональных нагрузок. Боли носят покалывающий, ноющий характер. Продолжительность их может варьироваться от нескольких минут до нескольких дней.

Симптоматика идиопатического пролапса митрального клапана тесно связана с работой нервной системы. К признакам, характеризующим патологию, относятся “замирание” сердца, ускорение биения сердца, “перебои” в работе сердечной мышцы. Эти проявления свидетельствуют о повышенной активности работы ЦНС.

Вторичный пролапс возникает после таких перенесенных заболеваний как ангина, скарлатина, ревматическая лихорадка.

Дополнительно могут наблюдаться такие признаки как головокружения, повышенная утомляемость, одышка, учащенное сердцебиение. Лечение пациента проводится в стационаре.

Нужно отметить, что симптомы возникают только при значительной регургитации. Так как происходит заброс части крови обратно, то для обеспечения кровотока сердцу приходится выполнять дополнительную работу. Из-за повышенной нагрузки происходит более быстрый износ тканей. Вследствие этого развивается гипертрофия левого, а затем и правого желудочка. Пациенты жалуются на усиленное сердцебиение, потребность сделать более глубокий вдох, так как ощущают нехватку кислорода.

Диагностика

Оптимальным методом диагностики является УЗИ сердца. Благодаря этому методу можно оценить степень прогибания створок и объем оттока крови. На дисплазию соединительной ткани будут указывать дилатация аорты, ствола легочной артерии, открытое овальное окно.

Также в целях диагностики может проводиться рентгенография. При этом отмечается уменьшение или норма размера сердца, выбухание дуги легочной артерии. На ЭКГ отмечаются нарушения сердечного ритма.

Лечение

Пролапс митрального клапана не всегда требует лечения. Принимать меры целесообразно при возникновении болей и нарушениях сердечного ритма.

Однако даже при легких формах патологии необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • Соблюдение режима. Следует регулировать не только физические, но и эмоциональные нагрузки. Рекомендованы консультации психотерапевта, обучение техникам самоконтроля. Рабочее время должно быть нормированным, обязательно нужно делать обеденный перерыв. Сон – важнейший из компонентов отдыха, при нарушениях сна показано употребление легких снотворных препаратов.
  • Действия, направленные на общее укрепление организма. Это прогулки на свежем воздухе, посещение бассейна, закаливающие процедуры.

Когда диагностирован пролапс митрального клапана, лечение проводится с использованием следующих групп препаратов:

  • Адреноблокаторов. Применяются при развитии тахикардии и в качестве профилактического средства, предупреждающего возникновение аритмии. К препаратам этой категории относятся Пропранолол, Атенолол.
  • Магнийсодержащие препараты. Позволяют нормализовать самочувствие пациентов с пролапсом митрального клапана, у которых наблюдаются признаки нарушения работы вегетативной нервной системы.
  • Витамины. Рекомендован прием Никотинамида, Рибофлавина, Тиамина.

Медикаментозная терапия подразумевает также прием препаратов седативного действия. Это может быть пустырник, валериана. Назначение сильнодействующих препаратов обычно не требуется. В ряде случаев назначаются препараты, направленные на нормализацию метаболизма в миокарде.

При повышении артериального давления и аритмиях назначается прием антигипертензивных и антиаритмических препаратов. Для предупреждения развития инфекционного эндокардита назначаются антибиотики.

Хирургическое вмешательство проводится по следующим показаниям:

  • поток регургитации превышает 50%;
  • остаточная фракция выброса менее 40%;
  • давление в легочной артерии превышает показатель в 25 мм рт.ст;
  • объем полости левого желудочка в момент диастолы увеличивается в 2 раза и более.

Хирургическое вмешательство может выполняться 2-мя способами:

  • фиксация створок;
  • установка протеза.

Когда диагностируется пролапс митрального клапана, операция проводится в следующих случаях:

  • при неэффективности медикаментозного лечения;
  • при приступах мерцательной аритмии;
  • при гипертензии в легочной артерии.

Осложнения

Пролапс митрального клапана может привести к развитию ряда осложнений. К ним относятся:

  • Митральная недостаточность. При ней наблюдается нарастание регургитации. В таких случаях пролапс митрального клапана симптомы имеет аналогичные признакам сердечной недостаточности: появляется одышка, слабость, наблюдается снижение работоспособности.
  • Инфекционный эндокардит. Изменение структуры клапанов приводит к повышению риска поражения инфекцией. Воспалительный процесс внутреннего слоя сердца усугубляет ситуацию и усиливает имеющиеся деформации, вплоть до формирования порока сердца.
  • Патологии неврологической природы, вызванные эмболией церебральных сосудов.
  • Летальный исход. Нестабильная работа сердца и выраженные аритмии могут привести к смерти пациента.

Прогноз

Пролапс митрального клапана 1-2 степени, как правило, протекает без осложнений и не требует придерживаться серьезных ограничений. Ограничивать следует только физические нагрузки. В таких случаях прогноз является благоприятным и не создает угрозы жизни пациента.

Пролапс третьей степени опасен развитием осложнений, поэтому прогноз при этом диагнозе ухудшается.

Профилактика

Даже с учетом того, что диагноз пролапс митрального клапана часто является врожденной патологией, можно снизить риск ухудшения ситуации.

Пациент должен состоять на учете у кардиолога. Все нагрузки, в том числе и связанные с работой, должны быть согласованы со специалистом.

Обследования для контроля состояния проводят регулярно: электрокардиограмму делают 1 раз в полгода, ЭхоКГ – 1 раз в год.

В профилактике любых сердечно-сосудистых заболеваний большую роль играет правильное питание. Необходимо ограничивать жирное, жареное, продукты, употребление которых приводит к повышению артериального давления. Прием медикаментов также должен быть согласован с врачом.

Важно уделять внимание терапии инфекционных заболеваний и следить за тем, чтобы лечение было доведено до конца.

Пациентам с врожденным пролапсом митрального клапана рекомендуется:

  • Тщательно следить за гигиеной ротовой полости. Нужно чистить зубы не реже 2 раз в день, при необходимости использовать зубную нить, не реже 2 раз в год посещать стоматолога для профилактического осмотра. Эти действия помогут снизить риски развития инфекционного эндокардита.
  • Отказаться от курения, употребления спиртных напитков, кофе и других веществ, которые провоцируют повышение артериального давления.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector