""

Пальпация сердца границы

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).


Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

Пальпация сердца границы

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение

Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.

Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Граница определяется по краю пальца, обращенному к более ясному звуку. Для удобства границу можно отмечать легко смывающимися чернилами. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

Изменение границ сердца происходит при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде.

При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединноключичной линии и вниз (при хронической ишемической болезни сердца, хронической гипертонической болезни, некоторых пороках сердца).

Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е. вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца.

Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда (иногда значительного количества) – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.

Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Их появление связано с колебанием стенок сосудов, сердечных клапанов, движением тока крови во время сердечных сокращений, с колебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.

Читать еще:  Норма свертываемости крови у женщин по сухареву

Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.

III тон не является обязательными выслушивается у лиц молодого возраста, а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном. Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки). Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс. У молодых худощавых людей при анемии звучность тонов усиливается. Это также возможно за счет явления резонанса при появлении каверны легкого.

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение

Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может возникать наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, при утолщении передней стенки грудной клетки. Сердечные причины ослабления тонов сердца включают в себя миокардиты и дистрофии миокарда. Усиление тонов наблюдается при гипертиреозе, волнении, употреблении большого количества кофе. Ослабление I тона на верхушке свидетельствует о недостаточности митрального и аортального клапана. Это связано с отсутствием клапанного компонента тона при органическом разрушении клапанов. Сужение устья аорты также может быть причиной ослабления этого тона.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления вмалом круге кровообращения.

Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.

Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

О чем расскажет пальпация и перкуссия сердца во время осмотра

Для того чтобы поставить диагноз при болезнях сердца, врач действует по такому плану: опрос, осмотр, пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание). По результатам этих исследований определяется план дальнейших инструментальных и лабораторных методов обследования. Только по сумме всех полученных данных можно сделать вывод о наличии или отсутствии патологических изменений, выработать правильную тактику терапии.

? Читайте в этой статье

Зачем проводят обследования сердца

Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

Целями обследования являются:

  • изучение границ сердца и пучка сосудов,
  • исследование пульсации сосудов,
  • определение ритма сокращений,
  • прослушивание сердечных тонов и шумов.

Рекомендуем прочитать статью об аускультации сердца. Из нее вы узнаете об общих правилах проведения, рекомендациях, проведении аускультации у детей, результатах.

А здесь подробнее о приобретенных пороках сердца.

Как выполняется пальпация

При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.

Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.

Что выявит перкуссия

Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:

  • величину органа,
  • очертания,
  • расположение в грудной клетке,
  • размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.

Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными. У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам. Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.

Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.

Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).

При расширении полостей сердца или гипертрофии миокарда происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:

  • АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
  • ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.

Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:

Осмотр и пальпация области сердца

У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.

Смещение этой зоны бывает:

  • вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
  • вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
  • влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак аортальных, митральных пороков, гипертонической болезни, склеротических процессах.

Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления жидкости в перикардиальной полости.

Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:

  • Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
  • Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.

Норма и отклонения в показаниях

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

Отклонения от нормы относительной тупости сердца

Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

  • аортальной недостаточности,
  • несмыкании митрального клапана,
  • декомпенсированном стенозе аорты,
  • гипертонической болезни,
  • острой ишемии миокарда,
  • недостаточности кровообращения,
  • высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

Аускультация взрослых и детей

Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

  • клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
  • мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
  • сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
  • предсердный – проталкивание крови в желудочки.

Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

Читать еще:  Определение ад

Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.

Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

Особенности сердечных тонов у детей

Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.

Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.

Рекомендуем прочитать статью о сердце справа. Из нее вы узнаете о причинах аномального расположения, симптомах декстрокардии, диагностике положения сердца, прогнозе.

А здесь подробнее о сочетанном пороке сердца.

Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.

Такое обследование, как аускультация сердца, становится первичным методом диагностики работы миокарда. Врач должен знать правильные точки выслушивания тонов. Они покажут проблемы в клапанах, шумы, норму и отклонения при патологиях у взрослых и детей.

Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние.

В норме размер сердца человека меняется на протяжении жизни. Например, у взрослого и детей оно может отличаться в десятки раз. У плода же гораздо меньше, чем у ребенка. Может отличаться размер камер и клапанов. Что если ставят маленькое сердце?

Проверять пульс человека необходимо с соблюдением ряда условий. Например, у мужчин и женщин, а также ребенка до 15 лет и спортсмена он будет сильно отличаться. Методы определения учитывают возраст. Нормальный показатель и нарушения в работе отразят состояние здоровья.

Под действием определенных заболеваний развивается дилатация сердца. Она может быть в правых и левых отделах, желудочках, полостей миокарда, камер. Симптоматика у взрослых и ребенка схожа. Лечение в первую очередь направлено на заболевание, которое привело к дилатации.

При подозрении на любое отклонение назначается рентген сердца. Он может выявить тень в норме, увеличение размера органа, пороки. Иногда проводится рентгенография с контрастированием пищевода, а также в одной-трех и иногда даже четырех проекциях.

Далеко не всегда увеличенное сердце свидетельствует о патологии. Тем не менее изменение в размерах может говорить о наличии опасного синдрома, причины которого — деформация миокарда. Симптомы смыты, диагностика включает рентген, флюорографию. Лечение кардиомегалии длительное, последствия могут требовать пересадки сердца.

Одни приобретенные пороки сердца являются сравнительно безопасными для взрослых и детей, вторые требуют лечения медикаментозного и хирургического. Каковы причины и симптомы пороков? Как проводится диагностика и профилактика? Сколько живут с пороком сердца?

Анасарка и асцит при сердечной недостаточности — это симптомы, лечение которых возможно только с основной проблемой.

Пальпация сердца границы

1) выявление гипертрофии миокарда желудочков – увеличения мышечной массы миокарда компенсаторного характера в ответ на физическую нагрузку

2) выявление дилатации желудочков – расширения одной или нескольких камер сердца:

а) компенсаторная (тоногенная) – развивается при увеличении нагрузки на данный отдел сердца

б) декомпенсаторная (миогенная) – декомпенсация и резкое снижение сократительной способности миокарда

3) выявление расширений магистральных сосудов

4) выявление аневризм аорты и левого желудочка

Типы кардиомегалии – увеличения сердца:

а) концентрическая гипертрофия – гипертрофия миокарда без дилатации камер сердца. Причина : увеличение постнагрузки (нагрузки сопротивлением) при:

1) стенозе устья аорты или легочной артерии (гипертрофия ЛЖ или ПЖ)

2) артериальной гипертензии (гипертрофия ЛЖ)

3) легочной артериальной гипертензии, митральный стеноз, легочное сердце (гипертрофия ПЖ)

б) эксцентрическая гипертрофия – гипертрофия миокарда с дилатацией камер сердца.

Причина : увеличение преднагрузки (нагрузки объемом) при:

1) недостаточности митрального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛП и ЛЖ)

2) недостаточности аортального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ)

3) недостаточности легочного клапана (эксцентрическая гипертрофия ПЖ)

4) недостаточности трехстворчатого клапана (эксцентрическая гипертрофия ПП и ПЖ)

в) дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда

Причина : острое повреждение сердечной мышцы при:

1) остром инфаркте миокарда

2) остром миокардите

3) острой чрезмерной перегрузке сопротивлением или объемом (введение большого объема жидкости в сосудистое русло, резкий подъем АД, ТЭЛА с последующим быстрым повышением АД в легочной артерии)

1. Определение ВТ

а) Правую ладонь на грудь пациента основанием кисти к грудине, пальцами – к подмышечной области, между 4 и 7 ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев поставлены перпендикулярно.

б) Продвижение ладони снаружи кнутри до ощущения ВТ. При большой площади ВТ местом его расположения считают его самую левую и нижнюю точку.

Исследование ВТ может быть облегчено:

а) наклоном верхней половины туловища вперед

б) во время глубокого вдоха

Локализация ВТ в норме : V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, при положении пациента на левом боку ВТ смещен влево на 3-4 см влево, на правом – на 1-1,5 см вправо.

а) кардиальные причины:

1) ­ ЛЖ → ВТ смещен влево до подмышечной линии и вниз до VI — VII межреберья.

2) ­ ПЖ → ВТ смещен влево (т.к. увеличенный ПЖ оттесняет ЛЖ влево)

б) экстракардиальные причины:

1) увеличение давления в брюшной полости → смещение ВТ вверх и влево (беременность, асцит, метеоризм, опухоли)

2) низкое стояние диафрагмы → смещение ВТ вниз и вправо (после родов, при похудении, висцероптозе)

3) плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких из-за разрастания в них соединительной ткани → смещение ВТ в больную сторону

4) левосторонний экссудативный плеврит, скопление жидкости в полости перикарда → исчезновение ВТ

5) в трети случаев в норме ВТ не выявляется, т.к. закрыт ребром

а) ширина (площадь) – в норме 1-2 см, > 2 см – разлитой ВТ,

а) увеличение размеров ЛЖ

б) тонкая грудная стенка, широкие межреберные промежутки

в) тесное прилегание верхушки сердца к грудной стенке

г) сморщивании края левого легкого

д) опухоль средостения

2) ограниченный ВТ:

а) утолщенная или отечная подкожная клетчатка

б) узкие межреберья

в) эмфизема легких

г) низкое стояние диафрагмы

б) высота ВТ – величина амплитуды колебания грудной клетки в области верхушки С.:

1) высокий ВТ (физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз, лихорадка)

в) сила ВТ – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы

1) усиленный ВТ: гипертрофия ЛЖ

2) ослабленный ВТ

г) резистентность ВТ – определяется плотностью сердечной мышцы.

Резистентный ВТ характерен для гипертрофии ЛЖ, при резкой гипертрофии ЛЖ выделяют куполообразный ВТ .

2. Сердечный толчок – пульсация слева от грудины на большой площади, распространяющаяся на подложечную область. В норме отсутствует, причин появления — гипертрофия ПЖ

3. Пульсация в области сердца и по соседству с ним .

В норме пульсация аорты выявляется только у астеников с широкими межреберьями.

а) расширение восходящей части аорты → пульсация справа от грудины

б) расширение дуги аорты → пульсация в области рукоятки грудины

в) значительное расширение дуги аорты или аневризма, недостаточность аортальных клапанов, высокое АД → пульсация в яремной ямке (ретростернальная пульсация) (возможно наличие узур – истончений ребер или грудины, вызванных давлением расширенной аорты)

г) надчревная пульсация возможна при:

1) гипертрофии ПЖ – определяется под мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе

2) пульсации брюшной аорты и печени – определяется ниже, менее выражена при вдохе

3) пульсации неизмененной брюшной аорты у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой

д) пульсация печени:

1) истинная (положительный венный пульс): недостаточность трехстворчатого клапана → обратный ток крови в нижнюю полую и печеночную вены во время систолы → набухание печени с каждым сокращением сердца

2) передаточная пульсация: передача сокращений сердца, каждая систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном направлении

4. Симптом «кошачьего мурлыканья» (дрожание грудной клетки) : напоминает ощущение поглаживания мурлыкающей кошки – для выявления рука плашмя кладется не точки выслушивания сердца:

а) над верхушкой во время диастолы – митральный стеноз

б) над аортой во время систолы – стеноз устья аорты

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечно-сосудистую систему исследуют по определенной схеме: начинают с осмотра и пальпации сердечной области, затем определяют перкуторные границы сердца, переходят к его аускультации, исследуют артериальные и венозные сосуды и заканчивают функциональными исследованиями. Кроме того, по показаниям применяют специальные и дополнительные методы: электрокардиографию, фонокардиографию, сфигмотонометрию, УЗИ, флеботонометрию, сфигмографию, рентгенографию, рентгеноскопию, лабораторный анализ крови и мочи.

Осмотр и пальпация области сердечного толчка, перкуссия области сердца

Цель занятия. Ознакомиться с планом и методами исследования области сердечного толчка. Научиться определять перкуторные границы сердца.

Объекты исследования и оборудование. Коровы, овцы, козы, лошади, свиньи,собаки.

Перкуссионные молоточки, плессиметры, мыло, полотенце.

Осмотр и пальпация области сердечного толчка. Исследование сердца начинают с осмотра и пальпации области сердечного толчка.

Осматривают при хорошем освещении по следующей методике. Врач встает на расстоянии 1 м сбоку от животного на уровне его тазовых конечностей. Помощник максимально выводит вперед левую грудную конечность животного. Осмотр начинают с нижней трети грудной клетки непосредственно в области четвертого-пятого меж- реберий. При этом обнаруживают небольшие колебательные движения грудной стенки или легкое колебание волос в области проекции сердца, что обусловлено ударами сердца о грудную стенку в период систолы. Исследуя сердечный толчок, необходимо учитывать упитанность, конституцию, тренировочный стаж животного (у спортивных лошадей и собак).

Сердечный толчок может быть невыраженным (плохо просматриваться), умеренно выраженным (хорошо просматриваться), сильно выраженным и совсем не просматриваться. У здоровых животных удовлетворительной упитанности сердечный толчок просматривается хорошо; у животных упитанных, ожиревших, с длинным волосяным покровом — слабо или не просматривается. При физических нагрузках, повышении внешней температуры, нервном возбуждении, физиологической гипертрофии сердечный толчок усиливается и просматривается хорошо; при патологии в одних случаях может усиливаться, в других — ослабляться или не проявляться.

Читать еще:  Плохая свертываемость при беременности

Например, при ослаблении сердечной деятельности во II стадии миокардита, эндокардита, когда наступает утомление миокарда и появляются дистрофические изменения, а также при выпотном перикардите, плеврите и других патологических процессах сердечный толчок просматривается слабо или совсем не просматривается.

В начальной стадии миокардита, при остром эндокардите, пока еще не наступили деструктивные изменения сердечной мышцы в результате раздражения рецепторов миокарда продуктами воспаления и токсинами, резко усиливаются и учащаются сердечные сокращения. Сердечный толчок усиливается и хорошо просматривается при дилатации сердца, пороках, инфекционной анемии, крово- потерях, отравлениях, гипертермии и др. В некоторых случаях при резком усилении сердечных сокращений можно наблюдать не только сильные колебательные движения грудной стенки, но и содрогание всего туловища.

Методом пальпации устанавливают частоту сердечных сокращений, ритм, силу, характер, место расположения сердечного толчка, болезненность в области сердца. Пальпировать лучше на животном в положении стоя (рис. 2.1).

Пальпацию начинают с левой стороны, а затем переходят на правую, ориентируясь на локтевой отросток и плечевой сустав. Исследуя сердечный толчок у крупных животных, становятся возле животного лицом к голове. Грудную конечность лучше вывести вперед, но можно и не выводить — в этом случае ладонь левой руки со сложенными пальцами плотно прижимают к грудной клетке на уровне локтевого отростка или несколько выше его, правую ладонь кладут на спину животного в области холки. Справа сердечный толчок пальпируют так же, как и слева.

Мелких животных исследуют в разных позах. Пальпируют одновременно двумя руками: встают сбоку от животного и ладони обеих рук со сложенными пальцами кладут на грудную клетку под локтевым отростком слева и справа.

Место расположения. У каждого вида животных есть определенные места наибольшей выраженности сердечного толчка.

У крупного рогатого скота сердечный толчок более интенсивно проявляется слева в четвертом межреберье на площади 5—7 см 2 , у мелкого рогатого скота — слева в четвертом межреберье на площади 2-4 см 2 , у свиней — слева в четвертом межреберье на площади 3—4 см 2 , у лошадей — слева в пятом межреберье на площади 4—5 см 2

Рис. 2.1. Исследование сердечного толчка методом пальпации

и справа в четвертом межреберье на 7—8 см ниже линии плечевого сустава, у собак — слева в пятом межреберье немного выше локтевого отростка и справа — в четвертом-пятом межреберьях.

Сердечный толчок может смещаться вперед, назад, вправо, вверх. Чтобы выявить смещение, считают ребра в обратном направлении, начиная с последнего. Например, у лошади — XVIII, XVII, XVI, XV и т.д.; у собак — XIII, XII, XI, X, IX и т.д.; у свиней — XIV, XIII, XII, XI, X, IX, VIII и т.д.

Смещение толчка может быть при изменении положения сердца вследствие расширения его полостей, гипертрофии органа, при сердечных пороках, пневмотораксе, развитии в грудной полости опухолей, увеличении давления на диафрагму со стороны органов брюшной полости, эхинококкозе. При травматическом перикардите сердечный толчок смещается вверх и назад.

Ритм сердечного толчка. У здоровых животных сердечный толчок ритмичный — одинаковые по силе удары сердца о грудную клетку следуют через равные промежутки времени. При различных патологиях сердечной мышцы можно выявить нарушения ритма: например, при воспалительных процессах чаще нарушается функция автоматизма и возбудимости, а при дистрофических — функция проводимости.

Сила сердечного толчка. Показатель зависит от сократительной способности миокарда, конфигурации грудной клетки, ширины ребер, толщины грудной стенки и может изменяться как при физиологических , так и патологических состояниях. Сердечный толчок бывает умеренным, усиленным, вибрирующим, стучащим, ослабленным, неощутимым.

Усиление сердечного толчка отмечают при физиологическом напряжении, нервном возбуждении, лихорадках, гипертрофии, миокардите, эндокардите, инфекционной анемии, пороках сердца. Стучащий сердечный толчок как высшая степень усиления сердечной деятельности возникает при остром миокардите, эндокардите, инфаркте, инфекционной анемии лошадей, при физическом перенапряжении.

Ослабление сердечного толчка может быть как при физиологических (широкая грудная клетка и очень хорошая упитанность животного), так и при патологических состояниях — при воспалении и повреждении сердечной мышцы, скоплении жидкости, газов, воздуха в околосердечной сумке (перикардит), хроническом расширении сердца, эмфиземе легких, экссудативном плеврите и др.

Отсутствие сердечного толчка может быть при крайнем ослаблении сердечной деятельности и характеризует тяжелое состояние животного. Встречается при травматическом перикардите, водянке околосердечной сумки, сердечной недостаточности, агонии, коллапсе и др.

Вибрация («мурлыкающая кошка») в области сердца может ощущаться при сильно выраженных сердечных шумах (пороки), стенозе предсердечно-желудочкового отверстия или устья аорты. Вибрация может быть обусловлена патологией как сердца, так и легких. При нарушениях в клапанном аппарате сердца дрожание совпадает с сердечной деятельностью, при плеврите — с дыхательными движениями.

Характер сердечного толчка. У здоровых животных сердечный толчок ограниченный (локализованный): у крупного рогатого скота его пальпируют на площади 5—7 см 2 , у мелкого — 2—4 см 2 ; у свиней и собак — 3—4 см 2 . Увеличенный сердечный толчок (площадь половина ладони, ладонь и более) характеризуют как распространенный (диффузный, разлитой). Его наблюдают при экссудативном перикардите, миокардите, эндокардите, расширении сердца, пневмоперикардите, гидротораксе и др.

Болезненность в области сердца. Болезненность обычно наблюдают при сухом перикардите, плеврите, травматическом перикардите, инфаркте, миокардите и др.

Частота сердечных сокращений. У крупного рогатого скота частота сокращений составляет 50-80 ударов в 1 мин, у мелкого рогатого скота 70—80, у свиней 60—90, у лошадей 24—42, у собак 70—120.

Учащение сердечных сокращений встречается при различных физиологических и патологических состояниях: физических нагрузках, возбуждении, пороках, перикардитах, миокардитах, эндокардитах, понижении артериального давления, сердечной недостаточности, кровопотерях, анемиях различной этиологии, гипертермии.

Урежение (брадикардия) отмечают реже, чем учащение, и при таких заболеваниях, как ваготония, уремия, холемия, воспаление мозговых оболочек, миокардит, перикардит. Брадикардию можно наблюдать у хорошо тренированных спортивных лошадей, но эти показатели не должны выходить за нижнюю границу нормы.

Перкуссия области сердца. С помощью перкуссии устанавливают границы сердца, его размеры, положение, выявляют болезненность сердечной области.

Границы сердца определяют на стоящем животном слева, в отдельных случаях — справа (например, при резкой гипертрофии правого желудочка сердце смещается в правую сторону вследствие большого скопления жидкости в перикарде или плевральной полости). При исследовании в помещении должна быть тишина, расстояние от стены до животного 1 — 1,5 м. Помощник максимально выводит вперед грудную конечность животного. Как правило, устанавливают верхнюю и заднюю границы сердца. У мелкого рогатого скота, свиней, собак можно определить и переднюю границу. У крупных животных сердце обычно перкутируют с помощью инструментов, у мелких лучше применять дигитальную перкуссию или инструментальную с помощью перкуссионного молоточка небольшой массы. При определении верхней границы перкуторные удары должны быть сильными или средней силы, так как устанавливать изменение звука приходится в той области, где сердце прикрыто легким; при определении задней границы — слабой силы. Перкутируют по вспомогательным линиям, которые можно нарисовать мелом на теле животного.

Верхнюю границу сердца начинают определять по заднему краю лопатки с половины высоты грудной клетки, перкутируя сверху вниз по межреберью (ориентировочно четвертому). Вначале прослушивается ясный легочный звук, который в дальнейшем переходит в притупленный. Эта область называется относительной сердечной тупостью и является проекцией верхней границы сердца. Там, где сердце не прикрыто легкими и прилегает непосредственно к грудной стенке, перкуторный звук тупой; эта область называется абсолютной сердечной тупостью. Размеры и форма указанной области зависят от размеров и формы сердечной вырезки легких. Абсолютную сердечную тупость в норме выявляют у лошадей, ослов, мулов. Большого клинического значения она не имеет.

Заднюю границу определяют при максимально отведенной вперед грудной конечности. Начинают перкутировать по межреберьям вверх и назад от зоны абсолютной тупости или от локтевого отростка по направлению к верхней точке маклока под углом 45° или головке XV ребра (у однокопытных). Перкутируют до места перехода притупленного или тупого звука в ясный легочный и обратным подсчетом ребер (от последнего ребра) устанавливают заднюю границу сердца (рис. 2.2, 2.3).

Рис. 2.2. Перкуссия сердца:

/ — по линии локтевых отростков; 2 — от локтевого отростка к маклоку

Рис. 2.3. Места наилучшей слышимости звуков при перкуссии:

  • 1 — ясного легочного;
  • 2 — притупленного; 3 — тупого

У крупного рогатого скота верхняя граница относительной тупости сердца доходит до уровня плечевого сустава, задняя достигает V ребра; справа у здоровых животных сердечного притупления не обнаруживают.

У мелкого рогатого скота верхняя граница относительной тупости несколько ниже (на 1—2 см) линии плечевого сустава, задняя достигает VI ребра, передняя находится у переднего края III ребра.

У свиней верхняя граница относительной тупости находится на уровне плечевого сустава, задняя достигает VI ребра. У хорошо упитанных животных перкуссия не дает результатов.

У лошадей верхняя граница относительной тупости находится на 2—3 см ниже линии плечевого сустава, задняя достигает VI ребра.

У собак определяют три перкуторные границы сердца: переднюю — у переднего края III ребра, верхнюю — на 2—3 см ниже линии плечевого сустава; задняя достигает VII ребра.

Перкуторные границы сердца могут изменяться вследствие его увеличения или в результате патологического процесса в области перикарда, плевры и легких. Увеличение границ сердца отмечают при гипертензии, дилатации сердца, экссудативном перикардите. Кажущееся увеличение сердца при наличии тупого или притупленного звука наблюдают при уплотнении легочной ткани, опухолях, инкапсулированных абсцессах около сердца. При гипертрофии сердца изменяются границы относительной и абсолютной тупости; при увеличении левого желудочка задняя граница смещается в нижней своей части; при гипертрофии предсердий — в верхней своей части. Появление тимпанического звука в области сердца выше верхней границы имеет диагностическое значение, особенно при травматическом перикардите у крупного рогатого скота и указывает на скопление газов, вызванное гнилостным распадом экссудата. Необходимо отметить, что достоверность данных перкуссии относительна, так как размер и масса сердца широко варьируются у разных животных одного и того же вида.

Ссылка на основную публикацию
"
×
×
"
Adblock
detector