Пример ревматизма dikils.ru

Пример ревматизма

Экстренная медицина

Ревматизм — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц вследствие инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А (В. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1978).

Классификация ревматизма (А. И. Нестеров, 1964)

Клинико-анатомическая характеристика поражения

других органов и систем

Ревмокардит первичный без порока клапанов

Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром)

Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким)

Хорея, энцефалит, менинго-энцефалит, церебральный васкулит, невнопсихические расстройства

Ревматизм без явных сердечных изменений

Васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит

Порок сердца (какой)

Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений

Этиология и патогенез. В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с р-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит). Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов.

Современной теорией патогенеза ревматизма является токсико-иммунологическая. Стрептококк вырабатывает вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани (М-протеин, пептидогликан, стрептолизин — О и S, гиалуронидаза, стрепто-киназа, дезоксирибонуклеаза и др.). Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления в соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма — появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани — структурным гликопротеидам, протеоглика нам, формированию иммунных комплексов и, таким образом, усугублению воспаления.

Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина — О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрепто-киназы (АСК), дисиммуноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества В-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов.

Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кроветворное русло выходят биологически активные вещества — медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.

Клинические симптомы ревматизма

В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается спустя 1—2 нед после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 нед), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛ-О, АСК, АСГ Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

РЕВМОКАРДИТ — воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике миокардита, затушевывая симптомы эндокардита.

Клиника ревматического миокардита. Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечается ортопноэ, акроцианоз, увеличение в объеме живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможен ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге — увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.

Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.

Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного. Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита. Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром (см.), особый бархатный тембр I тона (Л. Ф. Дмитренко, 1921), усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диасто-лического шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца.

Ревматический перикардит встречается редко, клинические симптомы аналогичны описанным в разделе Перикардит (см.).

Возвратный ревмокардит характеризуется в основном теми же симптомами, что первичный миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика имеется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Чаще ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.

Различают 3 степени тяжести ревмокардита. Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения. Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении — многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет. Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.

Диагностические критерии кардита:

  • 1) боли или неприятные ощущения в области сердца;
  • 2) одышка;
  • 3) сердцебиения;
  • 4) тахикардия;
  • 5) ослабление I тона на верхушке сердца;
  • 6) шум на верхушке сердца: а) систолический (слабый, умеренный, сильный); б) диастолический;
  • 7) симптомы перикардита;
  • 8) увеличение размеров сердца;
  • 9) ЭКГ-данные: а) удлинение интервала Р — Q; б) экстрасистолия, ритм атриовентрикулярно-го соединения; в) другие нарушения ритма;
  • 10) симптомы недостаточности кровообращения;
  • 11) снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

Лабораторные данные.

1. OAK: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. БАК: повышение уровня а2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспа-рагиновой трансаминазы.

3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.

4. ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и С-реактивный протеин.

Инструментальные исследования. ЭКГ: замедление а — в-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S — Т в прекордиальных отведениях, аритмии. Эхокардиография: при формировании порока утолщение створок клапанов, ограничение их движений. Ф К Г: при наличии эндокардита высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистоли-ческий шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты. Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ более характерен для первичного ревматизма, в основе его — острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрита: сильные боли в крупных суставах (симметрично), припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений.

РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, на фоне усиленного легочного рисунка множественные очаги уплотнения).

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ имеет обычную симптоматику (см. Плеврит). Его отличительная особенность— быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота.

НЕЙРОРЕВМАТИЗМ характеризуется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегето-сосудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), хореей (мышечная и эмоциональная слабость, гиперкинезы), при хорее пороки сердца не формируются.

РЕВМАТИЗМ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ про является кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов).

Варианты течения ревматизма

Течение ревматизма может быть

  • острым,
  • подострым,
  • затяжным,
  • непрерывно рецидивирующим и
  • латентным.

Острое течение ревматизма наблюдается у детей и лиц молодого возраста. Характерны лихорадка до 39—40°, мигрирующий полиартрит крупных суставов или острейшая артралгия, серозит разной локализации; высокий уровень лабораторных показателей; умеренный кардит; быстрое обратное развитие в течение не более 2—3 мес.

Подострое течение ревматизма — волнообразная лихорадка, тяжелый кардит, склонный к обострениям, умеренный полиартрит или отсутствие его, меньшая тенденция к полисиндромности, длительность до 3—6 мес.

Затяжное течение ревматизма чаще бывает у лиц с возвратным ревмокардитом. Кардит торпидный, длится свыше 6 мес, без выраженных обострений, но и без полных ремиссий.

Непрерывно рецидивирующее течение. Характерны волнообразность с повторными обострениями, лихорадка; высокая активность лабораторных показателей; тенденция к полисиндромности (панкардит, диффузный миокардит, полисерозит, полиартрит, васкулит, гломерулонефрит).

Латентное течение обнаруживается морфологически при операции на сердце, при диспансерном обследовании лиц с угрозой ревматизма и с клапанным пороком сердца.

Клинические проявления ревматизма

Зависят от активности ревматического процесса. При максимальной степени активности общие и местные проявления болезни яркие с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, пневмонит и др.). Умеренная активность проявляется ревматической атакой с умеренной лихорадкой или без нее, выраженный экссудативный компонент воспаления отсутствует. При м ин и м а л ьн ой активности ревматического процесса клинические симптомы выражены слабо, иногда почти не выявляются. Нередко полностью отсутствуют признаки экссудатив-ного компонента воспаления в органах и тканях.

Диагностические критерии

Примечание: термин «предшествующая ревматическая лихорадка» идентичен термину «предшествующая ревматическая атака», «ревматический анамнез».

Диагностика активного ревматического процесса значительно более достоверна при использовании ряда лабораторных показателей и клинических данных.

Информативность (%) сочетаний ряда показателей в определении активности ревматического процесса (по С. Коларову, 1974)

Читать еще:  Синдром такаясу

Ревматизм: клиника, формы, течение

Вне зависимости от формы, начало ревматизма обычно острое, исключение составляет хорея.

В большинстве случаев начало заболевания или его рецидив (повторная атака) возникает спустя 1—2 недели после перенесенной ангины или катара верхних дыхательных путей, вызванных инфекцией бета-гемолитического стрептококка — основной причины ревматизма. Возникает гипертермия (быстро) до 38-39°, астеновегетативный синдром, появляется головная боль, иногда небольшой озноб, поты.

Клинические формы ревматизма

Клинические формы ревматизма весьма разнообразны, особенно у лиц молодого возраста. В одних случаях преобладают симптомы болезни, свидетельствующие о форме ревматизма с поражением суставов, в других — на первое место выступают изменения со стороны сердца, в третьих — поражения нервной системы. Это дало основание различать:

  • суставную форму, когда заболевание протекает с выраженными явлениями полиартрита,
  • сердечную форму — без полиартрита,
  • нервную форму или хорею, при которой на первое место выступают изменения в центральной нервной системе.

Следует только напомнить, что при любой из перечисленных форм ревматизма имеют место поражения сердца того или иного характера.

Суставная форма

Через 2—3 дня, а иногда и раньше, после начала ревматизма появляются сильные боли в области суставов (чаще крупных — коленных, голеностопных), резко усиливающиеся при движении. В области пораженных суставов отмечается припухлость, кожа над ними блестит, краснеет и на ощупь становится значительно теплее, чем в области непораженных суставов. Характерна резкая болезненность при надавливании на измененную поверхность кожи. Иногда даже прикосновение одежды, одеяла беспокоит больного, что заставляет его занимать вынужденное положение в постели, лежать неподвижно с полусогнутыми конечностями. Опухание и болезненность суставов носят «летучий» характер, стихая через 7—10 дней в одних суставах и поражая другие.

Сердечная форма

При сердечной форме ревматизма заболевание начинается остро или постепенно. Наряду с повышением температуры, ухудшением общего состояния, появлением головных болей обращают на себя внимание неприятные ощущения в области сердца, а иногда и боли, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Поражения суставов может не быть. При осмотре больного в этих случаях выявляется наличие изменений со стороны сердца, поражение мышцы сердца или эндокарда, а иногда и всех трех оболочек сердца. Это удается установить в результате выстукивания границ, выслушивания тонов сердца и на основании других клинических, электрокардиографических и лабораторных данных. Следует еще раз напомнить, что при суставной форме одновременно с поражением суставов или несколько позднее появляются патологические кардиальные проявления. Иногда последнее развивается незаметно, медленно, не сопровождаясь бурными проявлениями.

Поражение внутренней оболочки сердца (эндокарда), как правило, заканчивается формированием порока того или иного клапана или изменением (сужением) отверстий чаще между левым предсердием и желудочком, реже — левым желудочком и аортой.

Клиническое проявление ревматизма обязательно сочетается с морфологическими изменениями в соединительной ткани мышцы сердца, выражающимися образованием узелков (гранулем), имеющих характерное для ревматизма строение, а также неспецифическим воспалительным процессом. Подобные же изменения могут наблюдаться в соединительной ткани и других органов (плевра, легкие и т. п.). Советскими учеными В.Т. Талалаевым и М.А. Скворцовым показаны различные изменения гранулемы воспалительного процесса в зависимости от фазы (периода) заболевания. В настоящее время считается установленным, что морфологические изменения, возникающие в мышце сердца и в других органах, продолжаются около 4-6 месяцев.

Нервная форма

Нервная форма ревматизма обычно проявляется в виде хореи Сиденхема, которая чаще встречается у детей школьного возраста и характеризуется поражением некоторых отделов головного мозга. Заболевание начинается постепенно. Появляется раздражительность, плаксивость, а также тремор конечностей и нарушение речи.

Течение ревматизма

Течение ревматизма во всех описанных формах весьма различно, что, конечно, зависит от свойств самого организма, условий жизни и быта, своевременности выявления заболевания и активного его лечения. В случаях раннего начала лечения ревматизма и госпитализации больного лихорадочный период может продолжаться 4—6 дней, и суставные явления исчезают через 5—7 дней, самочувствие значительно улучшается, больные становятся активными и даже склонны приступать к занятиям. Однако ряд симптомов, обнаруживаемых при выстукивании и выслушивании сердца, а также другие исследования показывают, что начавшийся в сердечной мышце или на эндокарде свойственный ревматизму процесс не заканчивается так скоро.

К концу 2-4-го месяца обычно клинические проявления болезни исчезают и больной приступает к работе. Работоспособность нередко нарушается в случаях тяжелых поражений сердца и формирования порока сердца. К сожалению, заболевание редко ограничивается одним приступом, или, как говорят, одной атакой ревматизма. Часто через более или менее длительный период времени наступает вторая атака — новое обострение болезни; иногда рецидивы (повторения) заболевания наступают много раз.

Наклонность течения ревматического процесса к частым обострениям приводит к длительному его течению, к тяжелым поражениям различных систем и органов и в первую очередь сердца.

Все это говорит о необходимости проведения систематических и, как показывает опыт, эффективных лечебных и профилактических мероприятий.

Ревматизм: классификация, виды, симптомы, диагностика, лечение

Проблемы с суставами часто начинаются с возрастом: возникают боли, уменьшается степень подвижности. Большинство людей, столкнувшихся с этими симптомами, считают их проявлениями ревматизма, но на самом деле артралгии — боли в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах — являются только проявлением болезни, а в большинстве случаев вызваны другими патологиями или просто возрастными изменениями. Ревматизм же напрямую связан с перенесенной ранее стрептококковой инфекцией и является осложнением тонзиллита, фарингита, скарлатины, острого отита и других болезней, вызванных стрептококком типа А. Далее рассмотрим этиологию, патогенез и классификацию ревматизма, принципы лечения и прогноз.

Общая информация о болезни

Ревматизм, или ревматическая лихорадка, характеризуется хроническим течением и склонностью к рецидивам. Болезнь, возникающая обычно как осложнение ангины или фарингита, вызванных стрептококком группы А, поражает крупные суставы и сердце. В тяжелых случаях ревматизм приводит к развитию сердечных пороков, угрожающих жизни пациента. Классификация ревматизма широкая, то есть болезнь проявляется во множестве форм и стадий. В любом случае (даже если суставные боли исчезли или стали менее интенсивными) патология требует комплексного и постоянного лечения под контролем ревматолога и кардиолога.

Причины и факторы риска ревматизма

Причины развития болезни долгое время были неизвестны. В настоящее время распространена теория об аутоиммунном характере ревматизма. В большинстве случаев заболевание возникает после инфицирования организма стрептококком, который может вызвать обычные простуду или ОРВИ. На вероятность развития ревматизма влияют низкий иммунный ответ, переохлаждение, хроническое переутомление, генетическая предрасположенность, неполноценное питание. Чаще болезнь появляется у женщин или девочек 7-15 лет. Фактором риска является наличие системных заболеваний у близких родственников или содержание в организме особого белка.

Механизм развития болезни

Развитию ревматизма предшествует инфицирование стрептококком группы А. У подавляющего большинства пациентов (около 97 %), перенесших фарингит, скарлатину, родильную горячку, острый отит, скарлатину, тонзиллит, рожу, формируется стойкий ответ иммунной системы. У отдельных лиц иммунитет не вырабатывается, а при повторном инфицировании развивается сложная аутоиммунная реакция. В организме вырабатываются антитела, образующие иммунные комплексы. В местах их локализации развивается воспаление соединительной ткани. Патологическая реакция закрепляется, что способствует прогрессирующему течению ревматизма.

Классификация ревматизма

Долгое время в отечественной медицинской практике использовалась классификация, предложенная А. И. Нестеровым в 1964 году, которая предусматривала выделение проявлений, степени активности заболевания, фазы, вариантов течения и осложнений. В настоящее время чаще стали наблюдаться легкая и умеренная степени тяжести, заболевание приобрело более легких характер, редко развиваются выраженная недостаточность кровообращения, тяжелый кардит и висцериты, снизился процент формирования пороков сердечной мышцы, уменьшилась сложность ревматических пороков.

В связи с этим возникла необходимость в формировании современной классификации ревматизма. Рабочую классификацию, учитывающую особенности болезни в настоящее время, предложил конгресс ревматологов России в 2003 г. По данным ВОЗ, классификация ревматизма разделяет клинические формы (острую и повторную ревматическую лихорадку), клинические проявления (наиболее распространенные и дополнительные), исход заболевания и степени нарушения кровообращения. При формулировке диагноза рекомендуется по возможности указать следующую информацию:

  • тип ревматического порока сердца;
  • число достоверных атак лихорадки;
  • степень тяжести первичного и возрастного кардита;
  • доказательство стрептококковой инфекции, предшествующей развитию ревматизма;
  • повышение титров антител стрептококка.

По фазе и активности заболевания

Многие специалисты на практике продолжают пользоваться разработками А. И. Нестерова, классифицируя ревматизм в первую очередь по фазе заболевания. Выделяют активную и неактивную формы болезни. Активная представляет, как правило, ревматическую атаку, которая часто является следствием стрептококковой инфекцией, как раннее осложнение после острого тонзиллита или ангины. Атаки чаще случаются с детьми 5-13 лет, реже происходят во взрослом возрасте.

В активной фазе в классификации ревматизма по Нестерову различаются три степени заболевания в зависимости от остроты течения патологического процесса. При минимальной степени симптомы слабо выражены, в крови определяется низкий уровень показателей ревматизма, а повышение температуры незначительное. Больной чувствует себя относительно нормально. Умеренная патологическая активность характеризуется небольшими изменениями в кровообращение, повышением уровня лейкоцитов и СОЭ. Степень наибольшей активности ревматизма присуща первичной атаке с тяжелыми симптомами. В клинической картине отмечаются выраженный ревмокардит, гипертермия и острая форма поражений суставов. Лабораторные исследования и анализы в этом случае фиксируют высокие ревматические результаты.

Ревматизм в неактивной фазе — это ремиссия. Симптомы болезни в таком случае не проявляются в течение года и более. Состояние пациента характеризуется как удовлетворительное, нет случаев повышения температуры, болей в суставах, нарушений сердечной деятельности, результаты анализов крови находятся в пределах нормы. При отсутствии рецидивов в течение пяти лет шансы пациента на благоприятный исход заболевания значительно возрастают.

Реактивный ревматизм появляется после перенесенных инфекционных заболеваний вирусного или бактериального характера. Патология обычно развивается на фоне болезненных поражений коленного или голеностопного суставов с последующим возможным втягиванием в процесс других суставов. В зависимости от особенностей отдельного организма и иммунной защиты возможны продолжительные сроки болезни с переходом ревматизма в хроническую форму.

Варианты течения болезни

Видов ревматизма в зависимости от варианта течения болезни выделяют пять:

Читать еще:  Баллонная ангиопластика нижних конечностей

Острый ревматизм характеризуется внезапностью и резкой выраженностью клинической картины, высокой степенью активности процесса, быстрым и результативным лечением. При подостром течении продолжительность болезни составляет от трех до шести месяцев, симптомы менее выражены, эффективность от лечения меньшая, активность процесса умеренная.

Затяжной вариант ревматизма протекает с вялой динамикой, длительной ревматической атакой, невысокой активностью процесса. При латентном течении характерно отсутствие инструментальных и клинико-лабораторных данных, болезнь диагностируется по уже сформировавшемуся пороку сердца. Непрерывно рецидивирующий вариант развития определяется тяжелыми обострениями и неполными ремиссиями, прогрессирующим поражением внутренних органов.

Клинико-анатомические поражения

При классификации ревматизма первыми (1) устанавливаются клинические проявления, состояние кровообращения и общая клинико-анатомическая характеристика по вовлеченности сердца или других систем организма. В медицинской практике выделяют болезнь с развитием порока сердца или без него (поражения с вовлеченностью сердца), ревматическими поражениями легких, почек, нейроревматизмом (оценивается вовлеченность других систем).

В классификации ревматизма по ВОЗ клинические проявления разделяются на основные и дополнительные. Основными являются артрит (распространенное воспалительное заболевание суставов), хорея (непроизвольные движения, не поддающиеся контролю со стороны пациента), кардит (воспалительное поражение сердца), подкожные ревматические узелки (системное воспаление соединительных тканей), кольцевидная эритема (поражение дермы, проявляющееся различными высыпаниями). К числу дополнительных относят артралгии (боли в суставах, которые могут носить как проходящий, так и постоянный характер), серозиты (воспаление серозной оболочки, например, плевры, брюшины или перикарда) и абдоминальный болевой синдром.

Симптомы ревматизма

Клиническая картина зависит от степени активности и остроты процесса, вовлеченности различных систем и органов. Типичная симптоматика напрямую связана с перенесенной стрептококковой инфекцией (фарингитом, скарлатиной, тонзиллитом), и развивается через одну-две недели после болезни. Процесс начинается с незначительного или сильного повышения температуры тела, головных болей, потливости, слабости и утомляемости. Ранними признаками служат боли в суставах. Отмечается припухлость и ограниченность движения пораженных суставов. В классификации ревматизма первой устанавливается именно клиническая картина.

Спустя одну — три недели после первичных проявлений развивается ревматический кардит. Это состояние сопровождается болями в сердце, учащенным ритмом сердца, одышкой в состоянии покоя, недомоганием, утомляемостью и вялостью. Происходит поражение эндокарда и миокарда, иногда в воспалительный процесс вовлекается перикарда, возможно развитие миокардита изолированно. Миокард вовлекается в патологический процесс при ревматизме во всех случаях. В тяжелых случаях возможны астма или отек легких, недостаточность кровообращения.

Может поражаться ЦНС, признаком чего служит хорея — непроизвольные подергивания мышц, мышечная слабость, эмоциональная нестабильность. Относительно редко встречаются дерматологические проявления и ревматические узелки (у 7-10 % пациентов). При тяжелом течении болезни отмечается поражение брюшной полости, почек, легких и других органов. Ревматическое поражение легких протекает в форме плеврита или пневмонии, при поражении почек возникает клиническая картина нефрита, при поражении брюшной полости могут отмечаться боли в животе, рвота, расстройства пищеварения. Такие состояния в настоящее время диагностируются крайне редко.

Осложнения

Классификация ревматизма учитывает наличие осложнений. Это предопределяется тяжестью, рецидивирующим характером течения болезни. Могут появляться спайки, развиваться недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, недостаточность аорты, миокардиосклероз и другие пороки сердца (при вовлечении клапанов лечение и прогноз определяются видом ревматического клапанного ревматизма), возможны тромбоэмболические осложнения, то есть ишемия головного мозга, инфаркт почек, сетчатки, селезенки. Смертельно опасными осложнениями являются декоменсированные пороки сердца и тромбоэмболии магистральных сосудов.

Диагностика ревматизма

Объективными критериями диагностики являются симптомы ревматизма и подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции. В классификации ревматизма первыми устанавливаются наличие и тяжесть проявлений: кардит, хорея, полиартрит, подкожные узелки и кольцевидная эритема. Выделяют малые клинические симптомы (боли в суставах, повышение температуры тела), лабораторные (повышение СОЭ и количества лейкоцитов, наличие С-реактивного белка) и инструментальные (удлинение P-Q интервала на ЭКГ, снижение способности миокарда, изменение структуры сердечной ткани, увеличение сердца). Инфекцию подтверждают повышение титров антител в ОАК, недавняя скарлатина.

Тактика лечения заболевания

Лечение активной фазы ревматизма должно проводиться в стационаре под контролем кардиолога и ревматолога. Показана санация потенциальных очагов инфекции (в том числе кариеса, тонзиллита, гайморита), включающая антибактериальное и инструментальное лечение, медикаментозная терапия. Для борьбы с воспалением используются нестероидные противовоспалительные препараты («Мелоксикам», «Лорноксикам», «Диклофенак», «Нимесулид», «Ибупрофен», «Индометацин», «Кеторолак») и глюкокортикостероиды («Дексаметазон», «Преднизолон», «Триамцинолон»). Справиться с основным возбудителем заболевания позволяют антибиотики («Ампициллин», «Бициллин», «Пенициллин», «Эритромицин»).

Для ослабления иммунного ответа используются иммунодепрессанты («Гидроксихлорхин», «Азатиоприн», «Хлорохин», «Хлорбутин»), а работа сердца поддерживается сердечными гликозидами («Дигоксин»). Могут использоваться препараты калия, нейтрализующие негативное воздействие глюкокортикостероидов, седативные средства. Продолжительность курса медикаментозной терапии составляет не менее двух недель. В стадии ремиссии проводится лечение в санаториях, а для профилактики приступов в период межсезонья проводят месячный профилактический курс.

Профилактика и прогноз ревматизма

Прогноз определяется видом ревматизма. У взрослых своевременное выявление патологии и лечение практически исключает угрозу для жизни. Тяжесть прогноза определяется поражением сердца. Неблагоприятно непрерывно прогрессирующее течение. При раннем возникновении болезни и позднем начале лечения любого вида ревматизма у детей (классификация та же, что и для взрослых) повышается вероятность формирования пороков сердечной мышцы. При первичной атаке у лиц старше двадцати пяти лет течение ревматизма благоприятно, а клинические симптомы обычно не развиваются.

Основные виды профилактики ревматизма — первичная и вторичная (предупреждение рецидивов). Меры первичной профилактики включают ранее выявление и санацию инфекции. Также важно улучшение социально-бытовых и гигиенических условий проживания, закаливание. Вторичная профилактика проводится под контролем частного врача или районного кардиолога, ревматолога. Важен прием необходимых противомикробных и противовоспалительных препаратов в осенне-зимний период.

Тема: РЕВМАТИЗМ.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: студент должен знать: этиологию и патогенез ревматизма, его основные клинические проявления, принципы диагностики; уметь: самостоятельно оценивать данные лабораторных и инструментальных методов исследования при ревматизме; быть ознакомленным: с принципами первичной и вторичной профилактики, лечением ревматизма.

Вопросы для теоретической подготовки:определение ревматизма, представление об этиологии, патогенезе, морфологии. Классификация ревматизма. Клиника ревматического полиартрита. Понятие о ревмокардите, панкардите. Ревматический эндокардит, классификация, клиника, особенности течения в зависимости от формы эндокардита. Клинические симптомы ревматического миокардита. Понятие о первичном и рецидивирующем ревмокардите. Биохимические тесты активности ревматизма. ЭКГ- признаки острого миокардита. Принципы лечения ревматизма. Понятие о первичной и вторичной профилактике ревматизма.

Содержание:

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо, согласно современных воззрений ревматическая лихорадка) – это системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А.

Болеют первичным ревматизмом главным образом дети и подростки в возрасте 7 – 15 лет.

Первые сведения о ревматизме как заболевании суставов встречаются уже в период древнекитайской медицины. Гален был первым, кто ввел термин ревматизм для данного заболевания (revmo с греч. — теку). Буйо (1835, 1840) и Г.И. Сокольский (1835, 1836) независимо друг от друга установили, что основным органом поражения при ревматизме является сердце.

Большой вклад в изучение данного заболевания внесли Г.Ф. Ланг и Н.Д. Стражеско. Они рассматривают ревматизм как часть большой клинико-иммунологической проблемы стрептококковой инфекции.

В Украине заболеваемость ревматизмом сравнима с показателями развитых стран и составляет около 0,3 – 0,8 на 1000 населения.

Этиология и патогенез. Возбудителем ревматизма является β-гемолитический стрептококк группы А. Это подтверждается: 1) частым развитием ревматизма после стрептококковой инфекции; 2) наличием в крови больных ревматизмом повышенных титров антител к различным антигенам и ферментам стрептококка; 3) успешной профилактикой ревматизма антибактериальными препаратами.

Считается, что с развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, большое количество различных клеточных и внеклеточных антигенных токсинов, среди которых основную роль играет М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани.

Важное значение придается наличию в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с сердечной и почечной тканями человека.

Большую роль в индукции ревматизма играют иммунные (клеточные и гуморальные) реакции.

Кроме того, выявляется семейное группирование случаев ревматизма, то есть в семьях больных ревматизмом повторные случаи заболевания встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции.

Патоморфология. Одним из основных проявлений болезни является ревмокардит, специфический диагностический признак которого ашофф – талалаевская гранулема. Струков описал четыре стадии морфологических изменений соединительной ткани при ревматизме: 1) мукоидное набухание; 2) фибриноидные изменения; 3) гранулематоз; 4) склероз.

Классификация ревматизма(А.И. Нестеров, 1964 г.)

Фаза и степень активности ревматизма Клинико-анатомическая характеристика поражения Характер течения процесса Недоста-точность кровообращения
сердца других систем и органов
Активная Степень активности I, II, III Неактивная Ревмокардит первичный без пороков клапанов Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким) Ревматизм без явных изменений сердца 1.Миокадиосклероз ревматический 2. Порок сердца (какой) Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром) Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства Васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений Острое, подострое Затяжное, непрерыв-но-рециди-вирующее, латентное СН СНI СНIIA СНIIБ СНIII

Пример диагноза: Ревматизм, активная фаза (активность II степени), рецидивирующий ревмокардит, недостаточность митрального клапана. СНI или

Ревматизм, неактивная фаза, сложный митральный порок (стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана с преобладанием стеноза), мерцательная аритмия. СНIIA.

Клиническая картина: определяется наличие некоторого «латентного» периода (1-2 недели) между перенесенным тонзиллитом или фарингитом и последующим развитием лихорадки, слабости, потливости, признаков интоксикации. Одновременно развертываются основные клинические синдромы ревматизма: артрит, кардит, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки.

Ревматический артрит. Чаще это полиартрит, симметричный, поражающий преимущественно крупные суставы. Характерным является летучесть поражения, высокая степень болезненности суставов, причем не только при движении, но и при полном покое, нередко за счет выраженной гиперэстезии кожи над суставом. Ревматический артрит всегда является доброкачественным и не приводит к деструктивным изменениям суставов или суставной инвалидизации и характеризуется относительно высокой чувсвительностью к нестероидным противовоспалительным препаратам.

Ревматический кардит определяет нозологическую специфичность ревматизма и исход болезни в целом, являясь самым частым признаком болезни, одним из основных ее критериев. Для ревматического кардита характерно вовлечение в патологический процесс миокарда – ранний и почти обязательный признак, на фоне которого развивается эндокардит. Ревматический панкардит в настоящее время встречается крайне редко и включает поражение всех оболочек сердца.

Читать еще:  Код мкб 10 гангрена стопы

При ревматическом миокардите больные предъявляют жалобы на одышку, чувство тяжести и боли в области сердца, сердцебиения и перебои. Изредка боли в сердце носят ангинозный характер и обусловлены коронаритом.

Ревматический эндокардит проявляется очень мало (преобладают симптомы миокардита). Различают:

· пристеночный (бородавчатый) эндокардит, связанный с наложением тромботических масс, которые, отрываясь, могут становиться источником эмболий в различные органы и причиной инфарктов (почек, селезенки);

· диффузный эндокардит (вальвулит), котрый определяет формирование пороков сердца.

При вальвулите наиболее часто поражаются митральный клапан, затем аортальный, реже трикуспидальный клапан.

Объективное исследование: кожные покровы бледные, повышенная потливость.

Верхушечный толчок смещен влево, слабый, площадь его уменьшена или сохранена. Границы относительной сердечной тупости смещены влево и вправо (за счет дилятации полостей сердца).

Аускультативно: тоны сердца, особенно I, ослаблены, экстрасистолическая аритмия, тахикардия, не соответствующая температуре тела, нередко брадикардия, появляется протодиастолический ритм галопа (III тон), акцент II тона над легочным стволом, дующий систолический шум на верхушке, связанный с относительной недостаточностью митрального клапана или поражением папиллярных мышц.

Пульс малый, мягкий, нередко тахикардия, аритмия. Артериальное давление обычно понижено. Все это указывает на диффузное поражение миокарда.

В пользу латентного эндокардита свидетельствует более грубый, чем при миокардите систолический шум, звучность которого возрастает при физической нагрузке, может появиться диастолический шум, связанный с наложением тромботических масс на створках клапанов. При формировании порока сердца через 3-4 недели от начала заболевания наблюдается изменение тонов сердца и шумовая мелодия, характерная для органического порока сердца. Ревматический эндокардит в последующем может рецидивировать и приводить к формированию сочетанных и комбинированных пороков сердца даже при невысоких степенях активности процесса.

Умеренно выраженный ревмокардит развивается при первичном и возвратном ревматизме, остром и подостром его течении.

Аннулярная эритема наблюдается в 5 – 15% случаев ревматизма и чрезвычайно специфична для инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А. Эритема подтверждает наличие васкулита и высокую вероятность кардита. Розовые неправильные по форме и совершенно плоские полукольца высыпаний с бледной центральной частью и без зуда располагаются на туловище, животе и внутренних поверхностях рук и бедер.

При ревматизме поражаются и сосуды. На это указывают наблюдаемые при ревматизме кожные и геморрагические сыпи.

Ревматические узелки характеризуется высыпанием узелков в подкожной клетчатке, чаще в области сухожилий и суставных сумок, разгибательной поверхности суставов. Эти узелки обусловлены специфическими для ревматизма морфологическими изменениями, поэтому обнаружение их у больных делает диагноз ревматизма несомненным.

При ревматизме могут поражаться серозные оболочки (перикардит, перитонит, плеврит), внутренние органы (желудочно-кишечный тракт, печень, почки), железы внутренней секреции (гипертиреоз, орхит), почти всегда страдает нервная система (хорея).

Данные дополнительных методов исследования:

Для определения степени активности ревматизма используют лабораторные данные.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

В крови появляется С-реактивный белок (+ — ++++), повышается уровень мукопротеинов, что выявляется дифениламиновой (ДФА) пробой.

Белковые фракции — диспротеинемия: уменьшение количества альбуминов и нарастание глобулинов, снижение альбуминово-глобулинового коэффициента ниже единицы. Гиперфибриногенемия.

Возрастание титра противострептококковых антител – антистрептолизина О, антистрептокиназы.

На ЭКГ определяется снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации (изменение зубца Т, смещение вниз сегмента ST), атриовентрикулярная блокада I -II степени, экстрасистолическая аритмия и другие нарушения ритма.

На ФКГ снижение амплитуды I тона, регистрируется III тон, функциональный систолический шум.

Всем больным в активную фазу показан постельный режим, диета №10.

· этиологическая — антибактериальная (пенициллин) длительностью 10- 14 дней;

· патогенетическая – глюкокортикоиды: преднизолон 20-30 мг/сут на срок от 10 до 15 дней с последующим снижением дозы на 20-25% каждую следующую неделю терапии, нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, вольтарен, диклофенак, мовалис, нимесулид) сроком не менее трех недель; при затяжном течении ревматизма нестероидные препараты сочетаются с производными хинолинового ряда: делагил, плаквенил;

· симптоматическая — направлена на купирование симптомов сердечной недостаточности, нарушений ритма.

Профилактика.При ревматизме различают первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика включает мероприятия, направленные на укрепление здоровья населения, повышение сопротивляемости к инфекции и мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией (ранняя диагностика и адекватное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов у лиц, перенесших ревматизм, состоит из круглогодичной и текущей профилактики. Круглогодичная профилактика проводиться бициллином-5 (пенициллин пролонгированного действия) в дозе 1500000 ЕД один раз в четыре недели лицам, перенесшим ревматизм со сформировавшимся пороком сердца на протяжении 5 лет. Больным, перенесшим первичный ревмокардит без поражения сердца, в течение первых трех лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года весенне-осенняя сезонная профилактика рецидивов бициллином в тех же дозах.

При присоединении острых респираторных инфекций, ангины, фарингита проводится текущая профилактика, предусматривающая 10-дневный курс лечения пенициллином.

План самостоятельной работы:

Студенты собирают жалобы и анамнез у больных с ревматизмом, производят их объективное исследование, выявляют наличие ревматических узелков и аннулярной эритемы. Совместно с преподавателем дают интерпретацию основных клинических синдромов, данных лабораторных и инструментальных (ЭКГ, ФКГ, рентгенологическое исследование, ЭхоКГ) методов исследования, формулируют клинический диагноз.

Контрольные задания:

  1. Перечислить клинические признаки первичного эндокардита, миокардита.
  2. Перечислить план вторичной профилактики ревматизма для больного, перенесшего первичный ревматизм без сформировавшегося порока сердца и со сформировавшимся пороком сердца.
  3. Назвать клинические и биохимические тесты при разных степенях активности ревматизма.
  4. Клинические задачи по теме занятия.

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записью аускультативных данных миокардита, ЭКГ, ФКГ, рентгенограммы грудной клетки больных с ревматизмом.

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней (под. ред. Гребенева А.Л.), Москва.: Медицина, 2002 г.

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах, К.: Здоровье, 2003.- 300с.

3. Лекции по теме занятия.

Дополнительная:

1. Насонова В.А, Кузьмина Н.Н. Ревматизм. – В кн.: «Руководство по ревматическим болезням», М.: Медицина, 1997, с. 144 – 160.

2. Ревматизм и ревматическая болезнь сердца (доклад исследовательской группы ВОЗ), Женева, 1989.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10863 — | 7398 — или читать все.

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Пример ревматизма

На главную Сделать ILL.RU стартовой страницей :: Добавить ILL.RU в закладки





.

Ревматизм — общевоспалительный процесс с вовлечением соединительной ткани, обусловленный бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Острая ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе. развивающееся у предрасположенных лиц в связи с инфекцией, обусловленной бета-гемолитическим стрептококком группы А.

1.Классификация А.И.Нестерова (1964)

Раздел(ы): Внутренние болезни, Кардиология, Терапия Версия для печати
Обсудить статью в форуме

Фаза болезни Поражение сердца Поражение других органов Характер течения ХНК
Активная:
I ст. (минимальные изменения лабрат. показателей) Первичный ревмокардит без порока Полиартрит, полисерозит острое 0 ст.
II ст. (СОЭ 20-40 мм/час) Ревмокардит возвратный с пороком Хорея. энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит подострое I ст.
III ст. ( СОЭ более 40 мм/час) Ревматизм без поражения сердца Васкулиты. нефрит, тиреоидит, ирит затяжное ПА ст.
Неактивная
Миокардитический кардиосклероз Последствия и остаточные явления непрерывно рецидивирующее ПВ ст.
Порок сердца латентное III ст.

2.Съезд ревматологов СССР,1985 год.
А. Активный ревматизм (ревматизм в активной фазе)
— без вовлечения сердца (ревматический артрит, полиартрит, хорея)
— с вовлечением сердца (первичный ревмокардит, возвратный ревмокардит без порока или с пороком)

3. Международная статистическая классификация Х пересмотра.
Острая ревматическая лихорадка:
— без поражения сердца
— с поражением сердца
— хорея
Хронические ревматические заболевания

I этап: образование иммунного комплекса, активация комплемента
П этап: миграция макрофагов и тучных клеток, процессы альтерации и нарушения микроциркуляции
Ш этап: нарушения процессов свертывания крови с развитием микротромбозов и микронекрозов

1. Альтеративно-экссудативная (3-4 недели)
2. Пролиферативная (1-5 месяцев)
3. Развитие ревматического склероза (5-6 месяцев)
«На весь ревматический процесс уходит около 6 месяцев » (В.Т.Талалаев)

1. М-протеин — обладает антигенными свойствами, снижает активность АТФ-азы лейкоцитов, способствует устойчивости к фагоцитозу.
2. Стрептолизин — S — оказывает прямое токсическое действие на эритроциты, тромбоциты, клетки миокарда и почек путем повышения проницаемости их клеточных и лизосомальных мембран.
3. Стрептолизин О — индуцирует выработку цитотоксических антител,
4. Стрептогиалуронидаза — повышает проницаемость тканей для токсинов
5.Стрептопротеиназа — вызывает деструкцию белко-мукополисахаридного комплекса — основного вещества соединительной ткани.
6. Гиалуроновая кислота — компонент капсулы, обладающей гидрофильными свойствами, препятствует фагоцитозу.

(А.А.Кисель — Т.Джонс — Всемирная ассоциация кардиологов — ВОЗ (1988))
Большие: кардит, полиартрит, хорея. колцевидная эритема и подкожные узелки
Малые: лихорадка. артралгии. наличие порока или ревматической лихорадки в намнезе, изменения ЭКГ
Диагноз достоверен при наличии 2 больших и 1 или 2 малых признаков и вероятен при наличии одного большого и 2 малых.
Оговорка ВОЗ: обязательна связь со стрептококковой инфекцией в сроки, характерные для развития иммунного заболевани (10-14 дней).

Ревматизм. а/ф, 1 ст. активности. Рецидивирующий эндомиокардит. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХНК ПА ст.
Ревматизм, н/ф. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. ХНК ПА ст.

1. Анализ крови общий
2. 2-хчасовая термометрия
3. Белковые фракции
4. С-претеин
5. Титры антистрептолизина-о.антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы
6. ЭКГ
7. ФКГ, ЭХОКГ, допплерЭХОКГ.

1. Режим палатный (или постельный)
2. Пенициллин 150000ед. через 3 часа на протяжении 7-10 дней. (затем бициллин-3 1500000ед 1 раз в неделю, затем бициллин — 5 1500000ед 1 раз в 3 недели)
3. Вольтарен (диклофенак-натрий) по 50 мг 3 раза в день

Ссылка на основную публикацию
×
×
Adblock
detector